217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet

1. § (1)¹ E rendelet hatálya kiterjed a biztosítottakra, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP), a fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szerveire (a továbbiakban: egészségbiztosítási szakigazgatási szerv), továbbá a kötelező egészségbiztosítás keretében szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra, gyógyszert és gyógyászati segédeszközt forgalmazó, illetve kiszolgáltató, gyógyászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra, a gyógyászati segédeszközt egyedi méretvétel alapján gyártó – egészségügyi szolgáltatónak nem minősülő – személyekre, továbbá a biztosított foglalkoztatójára, és annak társadalombiztosítási kifizetőhelyére (a továbbiakban: kifizetőhely).

(2)² E rendelet alkalmazásában

(3)¹⁶ A (2) bekezdésben foglaltakon túl e rendelet alkalmazásában az Ebtv. 5/B. §-ában foglalt fogalommeghatározásokat kell figyelembe venni.

(4)¹⁷ A Kormány egészségbiztosítóként – ha kormányrendelet ettől eltérően nem rendelkezik – az OEP-et jelöli ki az Ebtv. 5/B. § n) pontjában, 9. §-ában, 20. § (1) bekezdésében, 20/A. § (3) és (8) bekezdésében, 21. § (1) bekezdés a) pont aa) alpontjában, b) és e) pontjában, 26. § (1) és (2) bekezdésében, 27. § (10) bekezdésében, 30. §-ában, 30/A. §-ában, 31. § (2) és (7) bekezdésében, 32. §-ában, 35. § (4)–(5) és (7) bekezdésében, 36. § (1)–(2) és (6)–(9) bekezdésében, 38. § (1)–(2) és (4)–(6) bekezdésében, 38/A. §-ában, 38/C. §-ában, 50. § (2)–(3) bekezdésében, 65. § (2) bekezdésében, 68/A. § (4) bekezdésében, 70. § (1) bekezdés b)–c) pontjában és (4)–(5) bekezdésében, 79/A. §-ában, 80. § (1) bekezdésében, 82. § (2) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(5)¹⁸ A Kormány egészségbiztosítóként az egészségbiztosítási szakigazgatási szervet jelöli ki az Ebtv. 27. § (1) és (2) bekezdésében a 12. § (4) bekezdésében meghatározott feladatok kivételével, 27. § (5)–(7) bekezdésében, 62. § (2) bekezdés c) pontjában, 69. §-ában, 70. § (1) bekezdés a) pontjában és (3) bekezdésében, 72. § (1) bekezdésében, 80. § (5) bekezdésében, 81. § (1) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(6)¹⁹ A Kormány egészségbiztosítóként az OEP-et és az egészségbiztosítási szakigazgatási szervet együtt jelöli ki az Ebtv. 5. §-ában, 27. § (11) bekezdésében, 50. § (1) és (4) bekezdésében, 72. § (2) bekezdésében, 79. § (1) és (3) bekezdésében, 80. § (2) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(6a)²⁰ A Kormány egészségbiztosítóként az OEP-et és a fővárosi és megyei kormányhivatalt vezető kormánymegbízottat jelöli ki az Ebtv. 50. § (5) bekezdésében foglalt feladat ellátására.

(7)²¹ A Kormány vasutas egészségbiztosítási szervként a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervét jelöli ki az Ebtv. 70. § (3) bekezdésében foglalt feladatok ellátására.

(8)²² A 38/A. § (1) és (3) bekezdésében, a 40. § (2) bekezdésében, a 49. § (2) bekezdésében, a 49/A. §-ban és a 49/B. §-ban, valamint az Ebtv. 81. § (1) bekezdésében foglalt esetekben a fővárosi és megyei kormányhivatalok mint kifizetőhelyek tekintetében az OEP jár el.

(9)²³ A kifizetőhelyek eljárására – az Ebtv.-ben foglalt eltérésekkel – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló törvény rendelkezéseit kell alkalmazni.

(10)²⁴

2. § (1)²⁵ A biztosított – az Ebtv. 20. § (4) bekezdésében meghatározott eset kivételével – orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni

(1a)²⁶ A biztosított az (1) bekezdés szerinti szakellátásokat – az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével – a választása szerinti, az adott járóbeteg-szakellátás tekintetében érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál veheti igénybe azzal, hogy a biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató – az (1b) bekezdésben meghatározott kivétellel – az Ebtv. 18. § (3) bekezdésében meghatározott esetben megtagadhatja a biztosított ellátását.

(1b)²⁷ Amennyiben bejelentett tartózkodási hely, illetve bejelentett lakóhely hiányában nem állapítható meg, hogy a biztosított tekintetében melyik egészségügyi szolgáltató rendelkezik területi ellátási kötelezettséggel, a biztosított ellátását nem tagadhatja meg a hajléktalan személyek ellátására külön jogszabály alapján szerződött háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint területileg ellátásra kötelezett egészségügyi szolgáltató.

(1c)²⁸ Az egészségügyi szolgáltató a honlapján és az ellátás nyújtásának helyén tájékoztatóban teszi közzé azoknak az ellátásoknak a körét, amelyek esetében nem fogadja az ellátási területén kívülről érkező biztosítottakat. Ilyen ellátások esetében a biztosítottat a betegfelvétel során szóban tájékoztatni kell arról, hogy van-e lehetőség a betegfogadási lista alapján egy későbbi időpontban történő ellátás-igénybevételre.

(1d)²⁹ Az (1) bekezdésben nem szereplő járóbeteg-szakellátások – a 4. § (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetek kivételével – csak beutalóval vehetőek igénybe. Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben nem szereplő járóbeteg-szakellátást nem a beutalóban megnevezett egészségügyi szolgáltatónál szándékozik igénybe venni, úgy kell tekinteni, hogy a biztosított nem rendelkezik beutalóval.

(2) Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat

(3)⁴⁰ A foglalkozás-egészségügyi szolgálatok orvosa járóbeteg-szakellátásra a biztosítottat a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról szóló 27/1995. (VII. 25.) NM rendeletben foglalt feladatai keretében utalhatja be.

(4)⁴¹ Az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató orvosa a 0–4 napos életkorban jogszabály szerint kötelező szűrővizsgálatok elvégzése érdekében jogosult beutalásra.

(5) A társadalombiztosítási ellátásra, a külön jogszabályban meghatározott szociális juttatásra vagy kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából a biztosított orvosi beutaló nélkül jogosult felkeresni a vonatkozó jogszabály szerint a szakvélemény (igazolás) elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatót.

(6)⁴² A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása orvosszakmai szempontból indokolt. Az ismételt ellátás indokoltságát a járóbeteg-szakellátás orvosa rögzíti a biztosított egészségügyi dokumentációjában, és erről írásban tájékoztatja a biztosítottat, azzal, hogy ez nem érinti az ellátás beutaló nélkül történő igénybevételének jogosultságát.

(7)⁴³

(8)⁴⁴ Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben meg nem nevezett járóbeteg-szakellátást beutaló nélkül vesz igénybe és a 4. § (1) bekezdésének b) pontjában meghatározott eset nem áll fenn, az adott szakellátás keretében további szakellátás a biztosított részére nem kezdeményezhető.

3. § (1)⁴⁵ A biztosítottat MRI (mágneses magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. A PET-CT (pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia) vizsgálat várólistájára való felvételre a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet klinikai onkológus, hematológus, idegsebész, valamint neurológus szakorvosa tehet javaslatot a külön jogszabály szerinti indikáció esetén.

(2)⁴⁶ A biztosítottat a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel ellátott, továbbá az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabályokban meghatározott esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. Azon laboratóriumi vizsgálatok megismétlése, amelyekre az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeleti szabály rendelkezéseket tartalmaz, az abban előírt gyakorisággal kezdeményezhető, kivéve, ha az ettől való eltérést a biztosított egészségi állapota indokolja.

(3)⁴⁷ A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a 2. § (2) bekezdésében meghatározott orvos utalhatja be.

(4)⁴⁸ A biztosítottat

(5)⁵¹ A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos és e megbetegedéshez kapcsolódó esetleges szövődmények tekintetében illetékes szakorvos, illetve a rehabilitáció vagy fizikoterápia szakorvosa utalhatja be.

(6)⁵² A biztosítottat szenvedélybetegsége esetén – az akut elvonási időszakot követően – pszichiáter, addiktológus szakorvos vagy háziorvos utalhatja be rehabilitációs ellátásra.

(7)⁵³ A (6) bekezdés szerinti szenvedélybeteg rehabilitációja történhet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény⁵⁴ hatálya alá tartozó, az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedéllyel rendelkező személyes gondoskodást nyújtó intézményben is.

(8)⁵⁵ Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése alapján a 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutalót – a miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a keresőképtelen állományba vevő orvos vagy a felülvéleményező főorvos állíthatja ki.

(9)⁵⁶ Laborvizsgálat és képalkotó diagnosztikai ellátás nem végezhető beutaló nélkül, kivéve ha a 4. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott eset áll fenn.

3/A. §⁵⁷ (1)⁵⁸ A biztosítottat – az Ebtv. 18. § (4) bekezdésében foglaltak figyelembevételével és a (2) bekezdésben meghatározott kivétellel – a biztosított választása alapján ahhoz a – progresszivitási szintnek megfelelő – járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatóhoz, illetve abba a fekvőbeteg-gyógyintézetbe kell beutalni, amelyik ellátási területéhez a beutaló szerinti ellátás tekintetében

(1a)⁵⁹ Az (1) és az (1c) bekezdés alapján választott – beutaló szerinti – egészségügyi szolgáltató nem utasíthatja el a biztosítottat arra hivatkozva, hogy nem rendelkezik a biztosított szempontjából területi ellátási kötelezettséggel.

(1b)⁶⁰ Az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg a biztosított intenzív ellátását arra hivatkozva, hogy az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény 5/A. § (7) bekezdése szerinti nyilvántartásban szereplő ellátási területe alapján nem rendelkezik a biztosított szempontjából területi ellátási kötelezettséggel, ha az intenzív ellátás az ellátási területen kívülről fogadott biztosított szakellátásához – ide nem értve az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott ellátásokat – kapcsolódik.

(1c)⁶¹ A szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató által foglalkoztatott személyt és a közeli hozzátartozóját választása alapján az (1) bekezdés szerinti szolgáltató helyett a foglalkoztató egészségügyi szolgáltatóhoz kell beutalni.

(2)⁶² A beutaló orvos a biztosított kérésére az (1) és az (1c) bekezdésben meghatározottól eltérő, az adott szakellátás tekintetében a biztosított ellátására területileg nem kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz utalja be a biztosítottat, ha a szolgáltató a beutaló orvos vagy a biztosított felé írásban nyilatkozott arról, hogy fogadja a biztosítottat.

(3)⁶³ A (2) bekezdésben meghatározott esetben a szakellátást nyújtó szolgáltató a beutaló orvos megkeresésére 48 órán belül írásban (postai vagy elektronikus úton) nyilatkozik arról, hogy fogadja-e a biztosítottat.

(4)⁶⁴ Az egészségügyi szolgáltató a (3) bekezdés szerinti előzetes megkeresés során az ellátást csak az Ebtv. 18. §-ának (3) bekezdésében meghatározott esetben tagadhatja meg.

(5)⁶⁵ A beutaló orvos vagy a biztosított felé a (2) bekezdés szerint tett nyilatkozat tényét, illetve a (3) bekezdés szerinti megkeresés tényét és a megkeresésre kapott választ a biztosított egészségügyi dokumentációjában kell rögzíteni, valamint a (2) bekezdés szerinti nyilatkozat egy példányát a biztosított rendelkezésére kell bocsátani.

(6)⁶⁶ A beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató a biztosítottat abban az esetben utalhatja tovább magasabb progresszivitási szintű ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóhoz, ha a biztosított ellátásához szükséges feltételekkel nem rendelkezik.

(7)⁶⁷ Ha a járóbeteg-szakellátás orvosa a nála megjelent beteg további szakorvosi vizsgálatát tartja szükségesnek, orvosi konzíliumot kérhet, illetőleg a beteget – a 2. § (8) bekezdésében megállapított eset kivételével – továbbutalja a szakmailag illetékes másik szakrendelésre. Amennyiben a járóbeteg-szakellátás orvosa a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését tartja szükségesnek, a beteget fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja.

(8)⁶⁸ Ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a gyógyintézet szolgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatok, illetőleg a gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe.

(9)⁶⁹ A (6)–(8) bekezdésben foglalt esetekben nem kell alkalmazni az (1)–(5) bekezdésben foglaltakat azzal, hogy a beteg szakellátásra utalásáról, illetőleg átutalásáról a beutaló orvos tájékoztatja a beteg háziorvosát.

(10)⁷⁰ A beutalónak tartalmaznia kell:

(10a)⁷² Az Ebtv. 20. § (4) bekezdése szerinti esetben a beutalónak – a kötelező tartalmi elemein túl – tartalmaznia kell

(10b)⁷³ A (10), illetve a (10a) bekezdésben foglaltaknak megfelelő beutaló

(10c)⁷⁴ A (10b) bekezdés alkalmazásában a beutaló felhasználásának minősül

(10d)⁷⁵ A beutalóra adott szakvélemény tartalmazza a beutaló orvos kérdéseire adott válaszokat, a betegség okozta elváltozásokat, az esetleges további teendők szükségességét, ismételt szakkonzíliumot vagy szakkonzíliumokra tett javaslatot. A keresőképesség véleményezéséről csak a beutaló orvos ez irányú kérdésére lehet nyilatkozni.

(11)⁷⁶ Az Ebtv. 18. § (1) bekezdésében foglaltak vizsgálatához az OEP rendszeresen tájékoztatja a finanszírozott egészségügyi szolgáltatót a beutalásra jogosult orvosok kódjáról.

(12)⁷⁷ Az egészségügyi szolgáltató belső szabályzatában nevezi meg azon személyt, aki a (2) bekezdésben meghatározott nyilatkozatot megteheti.

4. § (1) A biztosított a 2–3. § rendelkezéseitől eltérően

(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.

(3) Az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa

5. § (1) A szülészeti ellátás keretébe tartozó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, továbbá a meddőség tényének és okának megállapításához szükséges vizsgálatokat a biztosított szülész-nőgyógyász vagy urológus szakorvos beutalása alapján veheti igénybe.

(2) A terhesség orvosi indikáció alapján történő megszakítására a biztosított az 1992. évi LXXIX. törvény 6. §-ának és 12. §-ának (1)–(4) bekezdésében foglaltak szerint jogosult.

(3)⁷⁹ A csecsemő 8 hónapos koráig az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekben fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá járóbeteg-szakellátása során a gyermekgyógyász szakorvos, illetve házi(gyermek)orvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen anyatej ellátásra.

(4)⁸⁰ Az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező literenkénti árát az egészségügyért felelős miniszter rendelete tartalmazza.

(5)⁸¹ Az Ebtv. 17. §-ának alkalmazásában a fogyatékos gyermekek tekintetében egészségügyi intézményen a fogyatékos gyermek ellátását, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését végző, rehabilitációs célú szolgáltatást nyújtó intézményeket és a konduktív pedagógiai intézményt is érteni kell, amennyiben az intézmény egészségügyi szolgáltatásának igénybevételére a mozgásszerveket érintő kórállapot miatt kerül sor.

5/A. §⁸² A beutalásra jogosult orvosnak a biztosított beutalása során figyelembe kell vennie az egészségügyi államigazgatási szerv beutalási rendre vonatkozó előírásait.

5/B. § (1)⁸³ Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének e) pontja alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül:

(2)⁸⁴ Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének m) pontja alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó tekintetében az Ebtv. 24. § (4) bekezdését alkalmazni kell.

(3)⁸⁵ Amennyiben a biztosított az ellátás igénybevétele során elhalálozik, az Ebtv. 18. §-ának (10) bekezdése szerinti elszámolási nyilatkozatot a közeli hozzátartozó részére kell átadni, ha azt a közeli hozzátartozó kéri.

5/C–5/G. §⁸⁶

5/H. §⁸⁷ (1)–(5)⁸⁸

(6)–(12)⁸⁹

(13)⁹⁰

(14)⁹¹

5/I. §⁹²

5/J. §⁹³

6. § (1)⁹⁵ A Magyar Honvédség és a rendvédelmi szervek (a Rendőrség, a hivatásos katasztrófavédelmi szervek, a büntetés-végrehajtási szervezet, a hivatásos önkormányzati tűzoltóság, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok) és a Nemzeti Adó- és Vámhivatal (e rendelet alkalmazásában a továbbiakban együtt: fegyveres szervek) hivatásos és szerződéses állományú tagjai az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére az Ebtv. és e rendelet rendelkezései alapján jogosultak azzal, hogy e jogosultságuk nem érinti jogszabály vagy a fegyveres szerv rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettséget. A fegyveres szervek hivatásos, szerződéses, köztisztviselő, közalkalmazott és nyugállományú, katonai intézeti hallgató tagjának, továbbá igényjogosult közeli hozzátartozójának vizsgálatát és gyógykezelését – kérésére, az Ebtv. 18. §-ának (4) bekezdése szerinti jogszabályban foglaltak figyelembevételével – az egészségi állapota által indokolt, az ágazati jogszabályukban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kell kezdeményezni.

(2)⁹⁶ Az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, az elzárásra utalt és a szabadságvesztés büntetését töltő (a továbbiakban együtt: fogvatartott) személyek az egészségügyi szolgáltatásra – a személyes szabadságuk korlátozásából adódóan – a fogvatartó szerv keretén belül, illetve, ha ott nem biztosítható az egészségi állapotuknak megfelelő ellátásuk, a fogvatartó szerv által kijelölt egészségügyi szolgáltatónál jogosultak.

(3) A vasúti és a hajózási dolgozók, továbbá a polgári repülés dolgozói egészségügyi szolgáltatások igénybevételére való jogosultságát nem érinti a külön jogszabály rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettség.

(4)⁹⁷ Az Ebtv. 18. § (4) bekezdése alapján a fegyveres szervek hivatásos, szerződéses, kormánytisztviselő és közalkalmazott állománya tekintetében a fegyveres szervek állományában lévő orvosok általi, továbbá a fogvatartottak estében a 2. § (2) bekezdés e), f), g) pontjában meghatározott orvosok általi beutalás esetén az egészségügyi szolgáltató nem utasíthatja el a beteget arra hivatkozva, hogy nem rendelkezik a beteg tekintetében területi ellátási kötelezettséggel.

7. §⁹⁸ (1)–(2)⁹⁹

(3)¹⁰⁰

(4)–(5)¹⁰¹

(6)¹⁰²

(7)¹⁰³

(8)¹⁰⁴

(9)¹⁰⁵

(10)¹⁰⁶

(11)¹⁰⁷

(12)¹⁰⁸

(13)¹⁰⁹

(14)¹¹⁰

(15)¹¹¹

(16)¹¹²

(17)¹¹³

(18)¹¹⁴

7/A. §¹¹⁶ (1) A biztosított az Ebtv. 21. § (2) bekezdése alapján fekvőbeteg-gyógyintézeti (a továbbiakban: gyógyintézeti) kezelése alatt, vagy elbocsátása előtt akkor jogosult árhoz nyújtott támogatással gyógyászati segédeszközre, ha számára az eszköz használata a rehabilitációjához, betanításához, végleges ellátásához, ideiglenes protézissel történő ellátásához már a gyógyintézetben tartózkodása alatt indokolt és a gyógyászati segédeszköz alkalmazása vagy használata a fekvőbeteg-ellátás keretében nem finanszírozott. A gyógyászati segédeszközt a gyógyintézet orvosa rendeli, ha a felírói körre vagy a szakorvosi javaslat tételére meghatározott szakképesítés valamelyikének megfelelő szakvizsgával rendelkezik.

(2) A biztosított az Ebtv. 21. § (2) bekezdése alapján akkor is jogosult a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben (a továbbiakban: R.) foglalt feltételek szerint támogatásban részesülő

(3) Az OEP a gyógyászati segédeszközök közfinanszírozás alapjául elfogadott árához vagy közfinanszírozás alapjául megállapított kölcsönzési napidíjához nyújtott támogatást a következő támogatási technikákkal állapíthatja meg:

(4)¹¹⁷ Önálló funkcionális elv szerinti fixcsoport állapítható meg adott funkcionális alcsoportra, valamint funkcionális csoportra vonatkozóan, amennyiben azt az R. – a (6) bekezdésben foglaltak szerint – az adott eszközcsoport tekintetében lehetővé teszi.

(5)¹¹⁸ Önálló rendeltetés szerinti fixcsoport állapítható meg adott rendeltetési csoportra, amennyiben azt az R. – a (6) bekezdésben foglaltak szerint – az adott eszközcsoport tekintetében lehetővé teszi.

(6)¹¹⁹ Az (5) bekezdés szerinti önálló rendeltetés szerinti fixcsoport a fixesítés alapjául szolgáló funkcionális csoportból vagy alcsoportból, valamint a fixesítés alá vont funkcionális csoportból, illetve csoportokból vagy alcsoportból, illetve alcsoportokból áll.

(7)¹²⁰ Az egyes funkcionális csoportokra vagy alcsoportokra megállapított támogatási technikát az R. melléklete tartalmazza.

7/B. §¹²¹ (1)¹²² Azokban a támogatási csoportokban, amelyekben az OEP a 7/A. § (3) bekezdés a) vagy b) pontja szerinti támogatási technikákat alkalmazza, a következő támogatási mértékek alkalmazhatók:

(2) Az eszköz árához nyújtott támogatás összege a 7/A. § (3) bekezdés a) pontja szerinti, százalékos mértékű támogatásban részesített támogatási csoportban az eszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott árának és az eszköz támogatási csoportjára vonatkozó, R. szerinti támogatási mértéknek a szorzata.

(3) A 7/A. § (3) bekezdés b) pont ba) alpontja szerinti, eszközre meghatározott fix összegű támogatási csoportban

(3a)¹²³ A 7/A. § (5) bekezdése szerinti fixcsoportban a támogatás összege a fixesítés alapjául szolgáló funkcionális csoport támogatására a (3) bekezdés a)–c) pontja szerint megállapított összeg.

(4) A 7/A. § (3) bekezdés b) pont bb) alpontja szerinti, az eszköz valamely fizikai paraméterének fajlagos egységére meghatározott fix összegű támogatási csoportban a fajlagos egységre jutó támogatás összege

(4a)¹²⁴ A 7/A. § (5) bekezdése szerinti fixcsoportban a fajlagos egységre jutó támogatás összege a fixesítés alapjául szolgáló funkcionális csoport támogatására a (4) bekezdés a)–c) pontja szerint megállapított összeg.

(5) A kizárólag kölcsönzés keretében kiszolgáltatható gyógyászati segédeszköz közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjához nyújtott támogatás összege

(6)¹²⁵ A kombinált kiszerelések árához nyújtott támogatás összege a kombinált kiszerelésben foglalt eszközök külön-külön vett támogatási összegeinek számtani összegét nem haladhatja meg.

7/C. §¹²⁶ (1) Referenciaeszköz az a meghatározott fix összegű támogatási csoportba tartozó, legalacsonyabb közfinanszírozás alapjául elfogadott árú gyógyászati segédeszköz, vagy a termék valamely fizikai paraméterének egy fajlagos egységére meghatározott fix összegű támogatás esetén a legalacsonyabb fajlagos közfinanszírozás alapjául elfogadott árú gyógyászati segédeszköz,

(2)¹²⁸

(3) Az R. szerint támogatással kizárólag kölcsönzés keretében kiszolgáltatható gyógyászati segédeszköz esetében – az (1) bekezdéstől eltérően – referenciaeszköz az a meghatározott fix összegű támogatási csoportba tartozó, legalacsonyabb közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési napidíjú gyógyászati segédeszköz,

(4) A Gyftv. 32/A. §-a szerinti eljárásokban az OEP kilencven napon belül dönt.

(5)¹³⁰

(6)¹³¹ A Gyftv. 32. § (4) bekezdése szerinti eljárásokban az OEP kikéri az egészségügyi szakmai kollégiumnak a kérelem tárgya szerint illetékes tagozata véleményét.

7/D. §¹³² A külön jogszabály szerint különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek árára és az árához nyújtott támogatásra a gyógyszerek közfinanszírozási árára és az árához nyújtott támogatásra vonatkozó rendelkezéseket értelemszerűen alkalmazni kell.

8. §¹³³ (1)¹³⁴ A rendeltetésszerű használat során a külön jogszabályban foglalt kötelező jótállási időtartamon túl, a kihordási időn belül meghibásodott gyógyászati segédeszközök javítási díjához nyújtott támogatás

(2)¹³⁸ A rendeltetésszerű használat során meghibásodott egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszközök javítási díjához az eredeti kihordási idő leteltét követően a kihordási idővel azonos ideig az (1) bekezdés a)–b) pontja szerinti támogatás vehető igénybe.

(3)¹³⁹ A (2) bekezdésben foglaltak esetén a biztosított részére a javított eszközzel azonos rendeltetésű eszközcsoportba tartozó új terméket rendelni nem lehet, kivéve a kihordási időn belüli felírhatóság szabályaival azonos esetben. Ha a kihordási idő leteltét követően az eszközzel azonos rendeltetésű eszközcsoportba tartozó új terméket rendeltek, a (2) bekezdésben foglalt javítási díjhoz nyújtott támogatás nem vehető igénybe.

(4)¹⁴⁰ A támogatásban nem részesülő hallásjavító implantátum alkalmazása során az egyes tartós fogyasztási cikkekre vonatkozó kötelező jótállásról szóló kormányrendeletben foglalt kötelező jótállási időtartamon túli meghibásodás esetén az alkatrészek cseréjéhez és javítási díjához nyújtott támogatás mértéke a csere vagy a javítás díjának 90%-a, melynek elszámolására az OEP megállapodást köthet a szolgáltatóval.

(5)¹⁴¹ Az árhoz nyújtott támogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához nyújtott támogatás mértéke a kölcsönzési díj áfával növelt összegének külön jogszabályban meghatározott százaléka.

(6)¹⁴² Egy termék javítására a kihordási időn belül maximum a termék közfinanszírozás alapjául elfogadott ára 130%-ának megfelelő összeg fordítható. Az ezt meghaladó javítási igény esetén az eszközt a gyártó vagy saját költségére javítja, vagy a kihordási idő végéig cserekészüléket biztosít.

(7)¹⁴³ A társadalombiztosítási támogatás alapját képező nettó javítási díj összetevői:

(8)¹⁴⁴ Az egy évnél hosszabb kihordási idejű eszközök esetében a termék gyártójának vagy meghatalmazott képviselőjének a termék javítását dokumentáló szervizkönyvet kell biztosítania, amelyben a javítást végzőnek rögzíteni kell a gyártó vagy meghatalmazott képviselője nevét és címét, az eszköz megnevezését, típusát, gyártási számát, hibáját, az elvégzett javításokat, annak nettó díjösszegeit és időpontjait.

9. §¹⁴⁵ (1) A Gyftv. 32. § (4) bekezdése szerinti eljárást követően a támogatásba befogadott gyógyászati segédeszköz esetében a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben foglalt adatokat a forgalomba hozó a támogatás kezdőnapját követő 30 napon belül az OEP rendelkezésére bocsátja.

(2) A Gyftv. 21/A. § (3) bekezdése szerinti bírság összege eszközönként 100 ezer forint.

10. §¹⁴⁶

10/A. §¹⁴⁷ (1)¹⁴⁸

(2)¹⁴⁹ A Társadalombiztosítási Ár- és Támogatási Bizottság (a továbbiakban: TÁTB) az egészségbiztosításért felelős miniszter, az államháztartásért felelős miniszter, a gazdaságpolitikáért felelős miniszter, valamint a szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter véleményező, javaslattevő szerve. A TÁTB-nak a gazdaságpolitikáért felelős miniszter, valamint a szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter által javasolt tagjait, továbbá az egészségbiztosításért felelős miniszter által vezetett minisztérium, az államháztartásért felelős miniszter által vezetett minisztérium, valamint az egészségbiztosító képviselőiből álló tagjait és elnökét az egészségbiztosításért felelős miniszter – az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben – nevezi ki.

(3) A TÁTB feladat- és hatásköréről, valamint működési rendjéről külön jogszabály rendelkezik.

(4)¹⁵⁰

(5)-(6)¹⁵¹

10/B. §¹⁵²

10/C. §¹⁵³ (1) Az OEP a honlapján folyamatosan közzéteszi a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások tárgyában megkötött, és hatályos támogatásvolumen-szerződések következő tartalmi elemeit:

(2) A közzétételi kötelezettség a szerződés időbeli hatályának lejártát követő második hónap utolsó napjáig áll fenn.

(3)¹⁵⁵ A Gyftv. 26. § (5) bekezdés c) pontja szerinti esetben – a szerződő felek eltérő megállapodása hiányában – a terápiaeredményességi és beteg-együttműködési mutatók számításához, illetve teljesülésük nyomon követéséhez az OEP adattárházában és a Betegségregiszterben szereplő finanszírozási adatokat kell alapul venni.

10/D. §¹⁵⁶ A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló kormányrendelet alapján beszerzésre kerülő gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök esetében a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár a közbeszerzési eljárás során kerül meghatározásra.

10/E. §¹⁵⁷ A Magyar Állam és a gyógyszergyártók, forgalmazók között létrejött szerződésben meghatározott gyártói befizetési kötelezettség Egészségbiztosítási Alap javára történő teljesítése, a tényadatokon alapuló végleges elszámolás szerinti rendezés a szerződésben megállapított szabályoknak megfelelően számított összegben, az ott részletezett ütemezésben és feltételek szerint történik.

10/F. §¹⁵⁸ (1)¹⁵⁹ A társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások körét, valamint az árukhoz nyújtott támogatás mértékét az egészségbiztosításért felelős miniszter az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben rendeletben állapítja meg.

(2)¹⁶⁰ A támogatás kezelés-fajtánként százalékos mértékben, illetve fix összegben állapítható meg. A százalékos mértékű, illetve fix összegű támogatás alapja az OEP által a (3)–(5) bekezdésben meghatározottak szerint elfogadott ár (a továbbiakban: a közfinanszírozás alapját képező ár).

(3)¹⁶¹ A közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló tárgyalásokat az OEP – a (3a) bekezdésben megállapított eseteken túl – szükség szerinti gyakorisággal bonyolítja le. Az ártárgyalási felhívást az OEP főigazgatója – a TÁTB véleményének előzetes kikérése után – legalább négy héttel a tárgyalások megkezdése előtt az OEP honlapján közzéteszi.

(3a)¹⁶² Amennyiben a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások köre kiegészül egy új ellátással, illetve a társadalombiztosítási támogatással már igénybe vehető gyógyászati ellátással kapcsolatos jogszabályi változás azt szükségesség teszi, az OEP az új ellátás, illetve a módosulással érintett eljárás tekintetében a közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló tárgyalásokat az új ellátásnak a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben történő szabályozása kihirdetését, illetve a társadalombiztosítási támogatással már igénybe vehető gyógyászati ellátással kapcsolatos jogszabályi változás kihirdetését követő 90 napon belül bonyolítja le. A közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló eljárás során a (3) bekezdés második mondatát, valamint a (4a)–(7) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell, azzal, hogy a (6) bekezdésben foglaltaktól eltérően a javasolt árat a tárgyalás lezárását követő 15 napon belül kell az egészségügyért felelős miniszter elé terjeszteni, és a kialakított ár és támogatási mérték a (7) bekezdésben foglaltaktól eltérően legkésőbb a tárgyalás lezárását követő második hónap végéig kerül kihirdetésre.

(4)¹⁶³ Társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások esetében a (3) bekezdés szerinti tárgyaláson való részvétel feltétele, hogy a külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosult szolgáltató az alkalmazott számítások egyidejű bemutatásával nyilatkozzon arról, hogy az általa tett árajánlat kialakítása során figyelembe vette, hogy a fajlagos költségeket és az üzleti kockázatot csökkenti, ha a gyógyászati ellátást támogatással nyújtja.

(4a)¹⁶⁴ Azon gyógyászati ellátások esetében, amelyek tekintetében az árhoz nyújtott támogatás mértéke az (1) bekezdés szerinti rendeletben még nem került megállapításra, a (3) bekezdés szerinti tárgyaláson való részvétel feltétele, hogy a szolgáltató rendelkezzen az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel, valamint megfeleljen az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben foglalt követelményeknek, és az alkalmazott számítások egyidejű bemutatásával nyilatkozzon arról, hogy az általa tett árajánlat kialakítása során figyelembe vette, hogy a fajlagos költségeket és az üzleti kockázatot csökkenti, ha a gyógyászati ellátást támogatással nyújtja.

(5)¹⁶⁵ A tárgyalásokon döntési joggal kizárólag az OEP kormánytisztviselői, tanácskozási joggal az OEP főigazgatója által felkért szakértők vehetnek részt. Az ártárgyaláson közreműködő személyekkel szemben a közbeszerzési eljárásnál alkalmazandó összeférhetetlenségi szabályokat megfelelően alkalmazni kell.

(6)¹⁶⁶ Az OEP a tárgyalások során kialakított, a közfinanszírozás alapját képező árakat és a támogatási mértékeket a tárgyalás lezárását követő 30 napon belül az egészségügyért felelős miniszter elé terjeszti.

(7)¹⁶⁷ A kialakított árak és támogatási mértékek legkésőbb a tárgyalás lezárását követő második negyedév végéig – az (1) bekezdésben foglaltaknak megfelelően – kihirdetésre kerülnek.

10/G. §¹⁶⁸

10/H. §¹⁶⁹

11. §¹⁷¹ (1)¹⁷² Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedő közforgalmú közlekedési eszközök igénybevételére megszabott – a helyközi járatokon érvényes, a biztosított által igénybe vehető, a személyszállítási utazási kedvezményekről szóló jogszabályban meghatározott kedvezmény összegével csökkentett legolcsóbb díjtételű menetjegy árával. A hely- és pótjegyek árához, nem jár utazási költségtérítés. A Győr-Sopron-Ebenfurti Vasút magyar vonalán, továbbá a BKV-HÉV vonalain Budapest közigazgatási határain kívül történő utazás esetén jár az utazási támogatás.

(2)¹⁷³ Az utazási támogatás igénybe vehető a (4) bekezdés szerinti utazási utalvánnyal, gépkocsival történő utazás esetén az (5) bekezdésben meghatározottak szerint, illetve a (14) bekezdés szerinti utazási költségtérítési utalvánnyal. Az utazási költségtérítési utalvány az OEP által rendszeresített olyan szigorú számadású nyomtatvány, amely két pénztári és egy ellenőrző szelvényből áll.

(3)¹⁷⁴ Az utazási utalvány kiállítására és a szolgáltatás igénybevételének az utazási utalványon történő igazolására kötelezett

(4)¹⁷⁷ Az utazási költség megtérítésére való jogosultság abban az esetben állapítható meg, ha a (3) bekezdésben megjelölt orvos az utazás szükségességét igazolja. Ha az orvos javaslata alapján a biztosítottnak kísérőre van szüksége, akkor azt a biztosított részére kiállított utalványon kell jelölni. A jogosultság igazolása az erre a célra rendszeresített szigorú számadású „Utazási utalvány” elnevezésű nyomtatványon történik, amelyen legfeljebb hat megjelenés igazolható. Utólagos kiállítás esetén a kérelmet el kell utasítani.

(5)¹⁷⁸ Azt a biztosítottat, aki a beutalásra jogosult orvos döntése alapján betegsége, egészségi állapota miatt tömegközlekedési eszközön utazni nem képes – melynek tényét és indokát a beutalásra jogosult orvos az utazási utalványon feltünteti –, utazási költségtérítésként kilométerenként 21 forint illeti meg. Amennyiben a biztosított egészségi állapota miatt kísérő szükséges, a fenti összeg együttesen illeti meg a biztosítottat és kísérőjét. Az útvonal hosszának meghatározásánál az adott viszonylatban legrövidebb távon közlekedő tömegközlekedési eszköz útvonalát kell figyelembe venni. Az utazási költség megtérítésére a (10) bekezdésben foglaltak az irányadók azzal, hogy az utazási utalványhoz a menetjegyet nem kell csatolni.

(6)¹⁷⁹ A korai fejlesztést és gondozást, a fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény által nyújtott szolgáltatás igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítéséhez utazási utalvány kiállítására a nemzeti köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény 18. § (2) bekezdés c) pontja szerinti tevékenységet végző szakértői bizottság vezetője jogosult. Az utazási utalvány kiállításakor fel kell tüntetni azt az időpontot, amikortól az utazási utalványon megnevezett intézmény által nyújtott szolgáltatás igénybevétele indokolt. Az utazási költséghez nyújtott támogatás legkorábban attól a naptól állapítható meg, amikortól az utazási utalványon megnevezett intézmény által nyújtott szolgáltatás igénybevétele indokolt.

(6a)¹⁸⁰ A (6) bekezdés szerinti szolgáltatások igénybevételét a szolgáltatást nyújtó intézmény vezetője az erre a célra rendszeresített nyomtatványon igazolja.

(7) Az Ebtv. 22. §-ának alkalmazásában a fogyatékos gyermekek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény a fogyatékos gyermekek korai fejlesztését és gondozását nyújtó intézménnyel azonos elbírálás alá esik.

(8)¹⁸¹ Nem jár utazási költségtérítés annak, aki a külön jogszabály alapján díjmentes utazásra jogosult, ide nem értve az (5) bekezdésben foglalt esetet. Ha a beutalt díjmentes utazásra jogosult és – beutalásra jogosult orvos javaslata alapján – kísérőre van szüksége, akkor az utazási utalványt a beutalt részére kell kiállítani.

(9)¹⁸² Az Ebtv. 22. §-ának (5) bekezdése szerinti esetben a helyi önkormányzatot illeti meg a szűrővizsgálaton történő részvétel céljából általa szervezett csoportos utazáson részt vett biztosítottnak járó utazási költségtérítés, amennyiben a közlekedési eszközt térítésmentesen bármilyen formában az önkormányzat biztosítja és a biztosított a szűrővizsgálat igénybevételének időpontjáról szóló, a szűrővizsgálat során érvényesített értesítőt a szűrővizsgálatot követően átadja a helyi önkormányzatnak. Ezzel egyidejűleg az utazási költségtérítés iránti igény, mint követelés a helyi önkormányzatra száll át, aki az adott csoportos utazáson részt vett biztosítottak által részére átadott értesítők alapján összesített követeléseket – a Polgári Törvénykönyv engedményezésre vonatkozó szabályainak figyelembevételével – egy összegben érvényesítheti az OEP által erre rendszeresített formanyomtatványon az E. Alappal szemben. A helyi önkormányzat valamennyi érvényesített és rendelkezésére bocsátott értesítő után az (1) bekezdésben foglaltak szerint számított összeg hatvan százalékára jogosult utazási költségtérítésként.

(10)¹⁸³ Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a menetjegy, valamint a (3) bekezdésben felsorolt beutalásra jogosult által kiállított és az egészségügyi szolgáltatónál történő megjelenés leigazolásával ellátott utazási utalvány együttes benyújtása alapján, a kérelmező részére járó viteldíj árát utólag megtéríti.

(10a)¹⁸⁴ A korai fejlesztést és gondozást, a fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény által nyújtott szolgáltatás igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítésének (10) bekezdés szerinti igénylése során az utazási utalványhoz nem kell csatolni a menetjegyet.

(11)¹⁸⁵ Tömegközlekedési eszközzel történő utazás esetén legfeljebb egy kísérő jogosult az (1)–(4), a (6)–(10a) és a (14)–(20) bekezdésben foglaltak szerint a kísérettel kapcsolatban felmerült utazási költségei (oda- és visszaút) megtérítésére. Több biztosított egyidejű kísérete során csak egyszeri utazási költség téríthető meg a kísérő részére.

(12)¹⁸⁶ Nem tömegközlekedési eszközzel történő utazás esetén legfeljebb 1 kísérő jogosult az (5) bekezdésben foglaltak szerint a kísérettel kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítésére. A kísérőt hazautazása, illetve a kísért biztosítottért történő visszautazása során utazási költségtérítésként kilométerenként 18 forint illeti meg, amennyiben a kísért biztosított egészségi állapota, illetve elhúzódó kezelése miatt rövid időn belül nem tud lakóhelyére távozni. A kísérő részére – a kísért biztosított nélküli utazás esetén – ugyanazon napra legfeljebb 2 út (1 oda– 1 vissza) számolható el akkor, ha a kísérő az egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek a kísért biztosított ellátásának igénybevételére vonatkozó, rendelkezésére álló hivatalos dokumentummal igazolja az utazás szükségességének indokát. Ezen igazolás hiányában nyilatkozatot kell tennie a többszöri utazás szükségességének indokáról. Igazolás vagy nyilatkozat nélkül, valamint valótlan tények közlése esetén térítés nem állapítható meg. A kísérő részére akkor sem állapítható meg ugyanazon napra vonatkozóan 2 útra költségtérítés, ha az egészségügyi szolgáltató vagy a (6), illetve (7) bekezdésben meghatározott szolgáltatást nyújtó intézmény és biztosított lakóhelye egymástól való távolsága a 100 kilométert meghaladja.

(13)¹⁸⁷ Ha az utazási költségtérítés iránti eljárásban a (4) bekezdés szerinti nyomtatvány több utazás igazolását tartalmazza, akkor az igényérvényesítésre nyitva álló időtartam az e nyomtatványon igazolt valamennyi utazás tekintetében az utolsó igazolt utazás időpontjától számított hat hónap.

(14)¹⁸⁸ Utazási költségtérítési utalvány igénybevételére a (15) bekezdésben foglaltak szerint jogosult személy és kísérője az egészségbiztosítóval szerződést kötött közlekedési társaságok vonalain az utazási költségtérítési utalvánnyal díjfizetés nélkül utazhat.

(15)¹⁸⁹ A utazási költségtérítési utalvány igénybevételére jogosult az a biztosított, aki

(16)¹⁹⁰ Az utazási költségtérítési utalvány kiállítására kizárólag háziorvos és házi gyermekorvos jogosult.

(17)¹⁹¹ Az utazási költségtérítési utalvánnyal történő utazás lehetőségéről és az igénybevétel feltételeiről a biztosítottat a háziorvos, vagy házi gyermekorvos tájékoztatja.

(18)¹⁹² A biztosított a pénztári és ellenőrző szelvényt az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének leigazolását követően, a következő orvos-beteg találkozó alkalmával háziorvosánál, házi gyermekorvosánál köteles leadni.

(19)¹⁹³ Amennyiben a biztosított a (18) bekezdésben előírt kötelezettségének az ott meghatározott időpontban nem tesz eleget, úgy a (18) bekezdésben meghatározott időponttól számított 6 hónapon belül újabb utazási költségtérítési utalványt a háziorvos, házi gyermekorvos nem állíthat ki részére.

(20)¹⁹⁴ A háziorvos, házi gyermekorvos a kiállított utazási utalványokról az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendeletben szabályozott, a „Háziorvosi betegforgalmi tevékenység tételes jelentése” „továbbküldés eszköze” soron jelentést tesz. Az utazási költségtérítési utalványon a megjelenést az egészségügyi szolgáltató leigazolja.

(21)¹⁹⁵ Az utazási költségtérítési utalvány kiállítására, felhasználására és a szolgáltatás igénybevételének igazolására az (1)–(3) és (6)–(8) bekezdésben foglalt rendelkezéseket a (14)–(20) bekezdésben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.

(22)¹⁹⁶ Az utazási utalványok elszámolása a közlekedési társaságok és az egészségbiztosító között létrejött szerződés alapján történik.

11/A. §¹⁹⁸ (1) Az Ebtv. 19. §-ának (3) bekezdése alapján történő orvosválasztás akkor érvényes, ha azt írásba foglalták (orvosválasztási nyilatkozat) és annak három példányát a biztosított, valamint a választott orvos kézjegyével ellátta.

(2) Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni a kapcsolattartás módját, a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét, az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét és várható összegét, a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket.

(3) Az aláírt orvosválasztási nyilatkozat egy példánya a biztosított egészségügyi dokumentációjának részét képezi, egy-egy példányát pedig az azt aláíró biztosított és a választott orvos kapja.

(4) Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyre ki kell függesztenie az orvosválasztás lehetőségéről szóló tájékoztatót, melynek tartalmaznia kell az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét is.

(5)–(6)¹⁹⁹

11/B. §²⁰⁰ (1)²⁰¹ Az Ebtv. 26. § (1) bekezdés a) pontja alapján egészségügyi szolgáltatás térítési díja abban az esetben vállalható át, ha a kérelmező a kérelmezett szolgáltatást finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál (a továbbiakban: finanszírozott egészségügyi szolgáltató) veszi igénybe.

(2)²⁰² Az (1) bekezdés szerinti méltányossági kérelmet a biztosított az OEP-nél nyújthatja be.

(3)²⁰³ A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ), továbbá a kérelemhez mellékelni kell:

(4)²⁰⁷ Ugyanolyan egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén a (3) bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni, azzal, hogy a (3) bekezdés a) pontjától eltérően csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot változást dokumentáló leleteket szükséges csatolni.

(5)²⁰⁸

11/C. §²⁰⁹ (1)²¹⁰ A 11/B. § szerinti kérelmet az OEP az orvos szakmai indokoltság vizsgálata alapján bírálja el.

(2) Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelemnél vizsgálni kell, hogy

(3)²¹² Az OEP a kérelmet érdemi vizsgálat nélkül elutasító végzését, az eljárást megszüntető végzését és határozatát közli a beavatkozást elvégző egészségügyi szolgáltatóval. A kérelem elutasítása esetén a határozatot közölni kell a kezelőorvossal is.

(4)²¹³ Az átvállalt térítési díj összegét az OEP a beavatkozás elvégzése után, a kórházi zárójelentés vagy a klinikai összefoglaló, valamint a beavatkozás, illetve a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számla – szolgáltató által történő – megküldését követően utalványozza az egészségügyi szolgáltató részére. A számlának tartalmaznia kell a biztosított nevét, TAJ-át, valamint a beavatkozás időpontját és az azt végző orvos aláírását, pecsétjét.

11/D. §²¹⁵ (1)²¹⁶ A biztosított az Ebtv. 26. §-a szerinti méltányossági kérelmet, valamint a (3) bekezdés szerinti kérelmet az OEP-nél nyújthatja be.

(2)²¹⁷ A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított nevét, címét, TAJ-át, valamint – a b) pont bb) alpontját kivéve – a gyógyszer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertárnak, egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a beteg által megjelölt gyógyászati segédeszköz gyártójának vagy forgalmazójának a megnevezését, és – a (3) bekezdés a) pontjában foglalt eset kivételével – a kérelemhez mellékelni kell:

(3)²²³ A külön jogszabály szerinti indikáción túli gyógyszerrendelés szabályai alapján rendelt, illetve a fekvőbeteg-ellátás során alkalmazott gyógyszer méltányossági kérelméhez

(3a)²²⁵ Ugyanazon gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén a (2) bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni, azzal, hogy a (2) bekezdés a) pontjától eltérően csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot változást dokumentáló leleteket szükséges csatolni.

(4)²²⁶ Az OEP határozatát megküldi a kezelőorvosnak, a beteg által a (2) bekezdés alapján megjelölt gyógyszertárnak, gyártónak vagy forgalmazónak. A határozatban fel kell tüntetni a beteg számára kiváltható gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz adatait, mennyiségét, a megállapított támogatás alapjául figyelembe vett árát, a méltányosságból megállapított támogatás összegét, és a méltányosságból megállapított támogatás időtartamát. A kérelmezőt tájékoztatni kell arról, hogy a (2) bekezdés b) pont bb) alpontja esetén a gyógyszert melyik gyógyszertárban válthatja ki.

(5)²²⁷ A (3) bekezdés a) pontja szerinti kérelmet az OEP tizenkét napon belül, az indikáción túli gyógyszerrendelésnek az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló külön jogszabály szerint sürgős szükséggé történt minősítése esetén pedig soron kívül bírálja el.

(6)²²⁸ A (2) bekezdés alapján megjelölt vagy az OEP által kijelölt gyógyszertár a méltányossági kérelem alapján engedélyezett gyógyszerről és a kiadott mennyiségéről nyilvántartást vezet, melyeket a vonatkozó hatósági engedélyre is rávezet. A nyilvántartott adatokat 5 évig meg kell őrizni.

11/E. §²²⁹ (1)²³⁰ A kérelem elbírálása során az OEP a beteg kórtörténete, a betegség súlyossága, a kérelemben megjelölt gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz kérelmező általi használatának orvosszakmai indokoltsága, költsége és költséghatékonysága, valamint a várható egészségnyereség alapján, a kórkép előfordulási gyakoriságának a figyelembevételével, az OEP által felkért illetékes szakorvos véleményének ismeretében dönt.

(2) A kérelem elbírálásakor figyelemmel kell lenni a támogatással rendelhető komparátor technológiákra, valamint arra, hogy a kérelmező azokkal miért nem látható el.

(3) A kérelmezett gyógyszerár-támogatás megállapítása bármely kérelmező esetében első alkalommal legfeljebb egy évre történhet.

(4)²³¹

(5) A 11/D. § (2) bekezdése alapján megjelölt közforgalmú gyógyszertár működésének ideiglenes szünetelése, illetve megszűnése esetén a gyógyszertár vezetője

(6) A kérelem elbírálását követően a beteg a 11/D. § (2) bekezdése alapján megjelölt gyógyszertár, illetve gyógyászati segédeszköz gyártó vagy forgalmazó helyett indokolt esetben az OEP részére történő bejelentést követően másikat jelölhet meg.

11/F. §²³² Az Ebtv. 26. § (1) bekezdés e) pontja alapján a gyógyászati segédeszköz alkatrészcseréjéhez nyújtható támogatás megállapításánál figyelembe vehető tényezők:

12. § (1)²³³ Az Ebtv. 27. § (1) és (2) bekezdésében meghatározott esetekben a harmadik állam területén igénybe vett egészségügyi szolgáltatás és sürgősségi betegszállítás, továbbá az Ebtv. 27. § (6) bekezdésében meghatározott egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítésére vonatkozó kérelemhez csatolni kell az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását.

(2)²³⁴

(3)²³⁵ Az Ebtv. 27. §-ának (2) bekezdése alapján tartósan az Ebtv. 27. §-ának (1) bekezdésében meghatározott harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke által a harmadik állam területén indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése iránti kérelemhez az (1) bekezdésben foglaltakon túl mellékelni kell az igazolást arról, hogy az Ebtv. 27. §-ának (4) bekezdésében említett orvosi vizsgálaton részt vettek, valamint a munkáltató igazolását arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a harmadik állam területén történő foglalkoztatás alatt került sor.

(4)²³⁶ Az Ebtv. 27. § (1) és (2) bekezdése alapján a biztosított külföldi egészségügyi szolgáltatótól magyarországi szolgáltatóhoz történő sürgősségi betegszállítása költségeinek megtérítésére abban az esetben kerülhet sor, ha a betegszállítás elmaradása a beteg életét vagy testi épségét súlyosan veszélyeztetné vagy maradandó egészségkárosodáshoz vezetne és a betegszállítás nem jár a beteg helyszínen történő ellátásával szemben aránytalan költségekkel. A sürgősségi betegszállítás engedélyezéséről és a költségek megtérítéséről az OEP dönt.

(5)²³⁷ Az OEP engedélyezheti a számla kiegyenlítése nélkül is az Ebtv. 27. §-ának (1) és (2) bekezdésében meghatározott esetben a (6) bekezdés szerint megállapított költség összegének megtérítését. A megtérítendő összeget az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézmény részére utalja át.

(6)²³⁸ Az Ebtv. 27. §-ának (1), (2) és (6) bekezdése szerinti belföldi költséget külön jogszabályban foglaltak szerint kell megállapítani az igénybevétel hónapja szerinti elszámoláskor érvényes értéken.

(7)²³⁹ Harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított, továbbá a vele közös háztartásban élő házastársa és gyermeke által harmadik állam területén igénybe vett sürgősségi betegszállítás esetén az OEP – nemzetközi egyezmény eltérő rendelkezése hiányában – a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegét téríti meg.

(8)²⁴⁰ A közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított, illetve a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke által a harmadik állam területén igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése esetén megfelelően alkalmazni kell az (1) és (3) bekezdésben foglaltakat.

(9)²⁴¹ A (8) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell abban az esetben is, ha a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, illetve a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke az Ebtv. 27. §-ának (7) bekezdése alapján az indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás felmerült és igazolt költsége 85 százalékának megtérítését kéri.

(10)²⁴² Az egészségügyi ellátás az Ebtv. 27. §-ának (4) bekezdésében foglaltak mellett akkor tekinthető indokoltnak, ha

(11)²⁴³ Az Ebtv. 27. §-ának (5) bekezdése szerinti költségek megtérítése, továbbá, amennyiben az arra jogosult az Ebtv. 27. §-ának (7) bekezdésében biztosított választási lehetőségével élve az általa indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás felmerült és igazolt költsége 85 százalékának megtérítését kéri, annak megtérítése is a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerv kizárólagos hatáskörébe tartozik. A megtérítési igény érvényesítésére a foglalkoztató a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervével megállapodást köthet.

(12)²⁴⁴ A fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve az igazolt költség 85 százalékát a szolgáltatás igénybevételekor érvényes, a Magyar Nemzeti Bank által közzétett középárfolyamon számított forintösszeg alapulvételével téríti meg.

(13)²⁴⁵ Az Ebtv. 27. §-ának (6) bekezdése szerinti egészségügyi ellátások – a határon átnyúló egészségügyi együttműködések keretében nyújtott ellátások kivételével – költségeinek megtérítése iránti kérelemhez az (1) bekezdésben foglaltakon túl csatolni kell az egészségügyi szolgáltató által az igénybe vett ellátásról kiadott egészségügyi dokumentáció eredeti példányát, valamint annak fordítását.

(14)²⁴⁶ Az Ebtv. 27. §-ának (10) bekezdése alapján történő engedélyezés során az OEP az ellátásra szoruló betegségének súlyosságát, az egészségügyi ellátás jellegét és várható időtartamát mérlegeli.

12/A. §²⁴⁷ (1)²⁴⁸ Az igényérvényesítéshez szükséges TAJ-t – a (3) bekezdésben foglalt kivétellel – a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerinti belföldi személy kezdeményezésére az ország területén bármely egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve az OEP hatósági igazolványon igazolja. Amennyiben a Tbj. szerinti belföldi személy magyarországi tartózkodása vagy egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultsága határozott idejű, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve az OEP a hatósági igazolvány hatályát ezen időtartamra korlátozza. A TAJ-t igazoló hatósági igazolvány kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon kell kérelmezni.

(2)²⁴⁹

(3)²⁵⁰ A gyermek lakóhelye – a szülő kérelmére a gyermek születési helye – szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a személyi adat- és lakcímnyilvántartás szervének az újszülött adataira vonatkozó adatszolgáltatása alapján az adatszolgáltatás teljesítését követően soron kívül, de legkésőbb nyolc napon belül kiadja, és a gyermek lakóhelyére vagy a szülő kérelmében meghatározott címre postán megküldi az újszülött TAJ-át igazoló hatósági igazolványt.

(4) Gyógyszer támogatással történő rendelése során a biztosított az Ebtv. 29. §-ának (2) bekezdése szerinti nyilatkozatát az egészségügyi dokumentáción aláírásával megerősíti. Az egészségügyi szolgáltató a nyilatkozathoz nyomtatványt rendszeresíthet, amit annak kitöltése céljából az ellátás megkezdése előtt a biztosított rendelkezésére bocsáthat. A biztosított által kitöltött és aláírt nyilatkozat az egészségügyi dokumentáció részét képezi, és az egészségügyi szolgáltató köteles azt a kitöltésétől számított öt évig megőrizni.

(5) Gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelése során a biztosított Ebtv. 29. §-ának (2) bekezdése szerinti nyilatkozatát – külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – a vény hátoldalára kell feljegyezni, amit a biztosított aláírásával igazol.

(6)²⁵¹ A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek szerinti formanyomtatványt, illetve az Európai Egészségbiztosítási Kártyát (a továbbiakban: EU-Kártya) az érvényes jogviszonnyal rendelkező biztosított részére az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy az OEP bocsátja ki.

(7)²⁵² Az EU-Kártya hatálya:

(8)²⁵⁶ A Tbj. szerint külföldinek minősülő biztosított részére a foglalkoztatója a foglalkoztatás megkezdése előtt – az erre rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon – az egészségbiztosítási szakigazgatási szervtől kéri a TAJ kiadását. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv TAJ-t képez, és erről, valamint a TAJ-t igazoló hatósági igazolvány átvételének lehetőségéről értesíti a foglalkoztatót. A TAJ-t igazoló hatósági igazolványt a foglalkoztatott az ország területén bármely egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél átveheti.

(9)²⁵⁷ A Tbj. 16. §-a (1) bekezdésének i) és m) pontja alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi tekintetében a középfokú nevelési-oktatási vagy felsőoktatási intézmény, a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy tekintetében pedig az elhelyezésében eljáró intézmény a külföldi részére történő TAJ igénylés során a (8) bekezdés szerinti foglalkoztatónak minősül.

(10)²⁵⁸ Megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi részére az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a TAJ-t hatósági igazolványon igazolja.

(11)²⁵⁹

(12)²⁶⁰

(13)²⁶¹

(14)²⁶² A TAJ-jal nem rendelkező, belföldinek nem minősülő, egyszerűsített foglalkoztatás keretében alkalmazott természetes személy részére – az állami foglalkoztatási szerv megkeresésére – az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv TAJ-t képez, és erről, valamint a TAJ-t igazoló hatósági igazolvány átvételének lehetőségéről értesíti az állami foglalkoztatási szervet. A TAJ-t igazoló hatósági igazolványt a természetes személy az ország területén bármely egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél átveheti. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a hatósági igazolványon a „kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult” szöveggel a jogosultságot korlátozza.

(15)²⁶³ A TAJ-t tartalmazó hatósági igazolvány kizárólag a TAJ igazolására szolgál, az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot az egészségügyi szolgáltató a jogviszony-ellenőrzés során az OEP nyilvántartásában ellenőrzi.

(16)²⁶⁴

12/B. §²⁶⁵ (1)²⁶⁶ Az Ebtv. 30. § (1) bekezdésében meghatározott finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató – a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével – (e § alkalmazásában a továbbiakban: egészségügyi szolgáltató) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően, transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történt fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor az ellátás igénybevételét megelőzően, a TAJ-t igazoló hatósági igazolvány bemutatását, vagy ennek hiányában az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 4. § (5) bekezdésében meghatározott adatok hitelt érdemlő igazolását követően, az OEP nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton (on-line) ellenőrzi, hogy az Ebtv. 29. § (4) bekezdésében meghatározott személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e. A 14. életévét be nem töltött személy esetében az ellenőrzést minden egészségügyi szolgáltatónak egyszer, az adott személy első alkalommal történő ellátása során kell elvégeznie. Az ellenőrzést adott ellátási formában egy napon nyújtott szolgáltatások számától függetlenül egyszer kell elvégezni.

(1a)²⁶⁷ Az (1) bekezdés szerinti jogviszony-ellenőrzést a szolgáltató kizárólag az OEP által, az ellenőrzéssel érintett ellátás szerinti finanszírozási szerződéshez kapcsolódóan rendelkezésére bocsátott azonosító kóddal végezheti el.

(2)²⁶⁸ Az (1) bekezdés szerinti ellenőrzést a szolgáltató nem köteles elvégezni abban az esetben, ha az ellátásra nem az egészségügyi szolgáltató székhelyén, illetve telephelyén kerül sor.

(3) Az OEP az egészségügyi szolgáltatók részére az ellenőrzés lehetőségét időbeli korlátozás nélkül biztosítja.

(4) Abban az esetben, ha a jogosultsági ellenőrzésnek alávetett személy az ellenőrzés eredménye alapján az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira az OEP nyilvántartása szerint nem jogosult, az ellenőrzést végző szolgáltató az OEP honlapjáról letölthető értesítést átadja a szolgáltatásra nem jogosult személynek.

(5) A (4) bekezdésben meghatározott értesítés tartalmazza

(6)²⁷⁰ Ha az (1) bekezdés szerinti személy állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, az ellenőrzést közvetlenül az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét követően, fekvőbeteg-szakellátás esetén legkésőbb az annak kezdetét követő első munkanapon kell elvégezni. Ismeretlen, az (1) bekezdés szerinti ellenőrzéshez szükséges adatokat igazolni nem tudó személynél – fekvőbeteg szakellátás esetén – legkésőbb az intézményből történő elbocsátás napján kell teljesíteni a jogviszony ellenőrzési kötelezettséget.

(7) Kúraszerű ellátás esetén az ellátást – ideértve a dialízis kezelést is – végző szolgáltatónak – a kúra teljes ideje alatt – havonta egy alkalommal, a kezelés megkezdése előtt ellenőriznie kell az (1) bekezdés szerint az ellátott személy jogosultságát.

(8) Az ellenőrzés eredménye az egészségügyi szolgáltatás biztosításának kötelezettségét nem érinti.

(9)²⁷¹ A jogosultság-ellenőrzési rendszer jogosultsági ellenőrzés elvégzését nem engedő, az egészségügyi szolgáltató tevékenységére vagy mulasztására vissza nem vezethető hibája esetén az ellenőrzés elmulasztásához kapcsolódó, külön jogszabályban meghatározott finanszírozási jogkövetkezmények nem érvényesíthetők, amennyiben a jogviszony-ellenőrzés elmaradása az egészségügyi szolgáltató által bizonyítható módon a hiba időtartamára esett.

(10) Az OEP honlapjáról letölthető tájékoztatót, mely közérthető módon tartalmazza

(11)²⁷² Ha az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi ellátás igénybevételekor az (1) bekezdés szerinti adatkapcsolatnak az egészségügyi szolgáltató felelősségi körén kívüli okból eredő üzemzavara miatt nem tudja ellenőrizni, hogy az ellátást igénybe vevő személy a nyilvántartásban ellátásra jogosultként szerepel-e, mentesül az ellenőrzés elmulasztásához külön jogszabályban meghatározott finanszírozási jogkövetkezmények alól, feltéve, hogy az üzemzavart igazolni tudja, és a hiba tényét annak észlelését követően azonnal, de legkésőbb a következő munkanapon írásban vagy elektronikusan jelzi az OEP-nek.

(12)²⁷³ E § alkalmazásában az egészségügyi szolgáltató felelősségi körén kívüli okból eredő üzemzavar az adatkapcsolat létesítéséhez igénybe vett, nem az egészségügyi szolgáltató ellenőrzése alatt álló távközlési vagy tápellátási rendszer üzemzavara.

(13)²⁷⁴ Amennyiben az értesítés alapján az OEP megállapítja, hogy az üzemzavar a (12) bekezdésben meghatározott okból állt fenn, az egészségügyi szolgáltatás – a külön jogszabályban meghatározott finanszírozási jogkövetkezmények alkalmazása nélkül – az ellátásra meghatározott finanszírozási szabályok szerint kerül elszámolásra.

(14)²⁷⁵ A jogviszony-ellenőrzés elmulasztásának jogkövetkezménye az adott, 30 napot meghaladóan folyamatosan, nem kúraszerűen végzett egészségügyi ellátásra vonatkozóan az első finanszírozási jelentés beküldésében foglaltak tekintetében alkalmazható.

(15)²⁷⁶

12/C. §²⁷⁷ A 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutaló kiállítása előtt a 3. § (8) bekezdése szerinti beutaló orvos az OEP 12/B. § szerinti nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton ellenőrzi, hogy a biztosított a beutaló kiállításakor táppénzre jogosultságot szerezhet-e.

13. §²⁷⁹ A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak biztosítását szolgáló, 14–25. § és az Ebtv. 30/A. §-a szerinti szerződések nem minősülnek a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény szerinti értelemben vett visszterhes szerződésnek.

13/A. §²⁸⁰ A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak biztosítását szolgáló, a 14–20. § és a 22–25. § szerinti szerződéssel – ide nem értve a pro família rendelésre jogosító szerződést – rendelkező egészségügyi szolgáltató a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 44. §-ának (1) bekezdése szerinti tájékoztatási kötelezettsége keretében az OEP által készített és a biztosítottaknak szóló – egészségbiztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi ellátással kapcsolatos – informatív és tájékoztató anyagokat, kiadványokat betegforgalom számára nyitva álló helyiségében közzéteszi.

13/B–13/D. §²⁸¹

14. § (1)²⁸² A 15–21. § szerinti finanszírozási szerződéseket az OEP határozatlan időre köti meg. Adott szolgáltatás nyújtásához szükséges feltételek hiányosságai esetén, az azok pótlására az egészségügyi államigazgatási szerv által előírt, vagy a szolgáltató által vállalt határidőre figyelemmel, határozott időre köthető a finanszírozási szerződés.

(1a)²⁸³ Az Ebtv. 31. § (3) bekezdés e) pontja szerinti nyilatkozat az alábbiakat tartalmazza:

(2)²⁸⁴ Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 152. §-a értelmében a települési önkormányzatok kötelező feladatát képező egészségügyi alapellátás körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások (háziorvosi, házi gyermekorvosi, területi védőnői és fogorvosi) tekintetében a feladat ellátására kötelezett települési önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, amennyiben nem hozott létre a feladat ellátására önkormányzati intézményt.

(3)²⁸⁵ A területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi alapellátás finanszírozására vonatkozó szerződést az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 152. §-a (2) bekezdésében meghatározott körzet székhelye – kijelölt székhely hiányában az alapellátást nyújtó szolgálat telephelye – szerint, az otthoni szakápolás esetén az OEP köti meg a szolgáltatóval.

(4)²⁸⁶ A 22–25. § szerinti szerződéseket – ha jogszabály másként nem rendelkezik – az OEP határozatlan időre köti meg.

(5)²⁸⁷ A 24–25. § szerinti szerződéseket az OEP a szolgáltató telephelye szerint köti meg. A kizárólag gyógyászati segédeszközt forgalmazó, kölcsönző, javító, gyártó, valamint 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszást, mint egyéb rehabilitációs célú gyógyászati ellátást végző szolgáltató – amennyiben egy megyében több telephellyel rendelkezik – kérelmezheti az egy megyében létesített valamennyi telephelyére vonatkozóan egy ártámogatási szerződés megkötését.

15. §²⁸⁸ (1)²⁸⁹ Amennyiben az OEP megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató valamely szakmai szervezeti egysége nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabályban meghatározott feltételekkel, 30 napos határidő tűzésével felszólítja a hiányosságok pótlására, és ezzel egyidejűleg a hiányosságokat jelzi az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedélyt kiadó hatóság felé. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató valamely szakmai szervezeti egysége a határidő elteltét követően sem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabályban meghatározott feltételekkel, az OEP – ha az egészségügyi államigazgatási szerv véleménye alapján nem áll fenn ellátási érdek – az egészségügyi szolgáltató érintett szervezeti egysége tekintetében felmondja a finanszírozási szerződést.

(2)²⁹⁰ Ha egészségügyi szolgáltatónak minősülő költségvetési szerv megszüntetésére a feladatellátás más, nem költségvetési szervezeti formában történő megvalósítása érdekében kerül sor, a megszüntetést megelőzően az alapítónak – az államháztartás működési rendjéről szóló 292/2009. (XII. 19.) Korm. rendeletben meghatározottakon túl – az új egészségügyi szolgáltató cégnyilvántartásba történő bejegyzése iránti kérelme előterjesztésével egyidejűleg kezdeményeznie kell az új finanszírozási szerződés megkötését annak érdekében, hogy a megszüntetett szolgáltató helyébe az új egészségügyi szolgáltató lépjen. Ilyen esetben a finanszírozási szerződés megkötését az OEP nem tagadhatja meg.

16. § (1)²⁹¹ Az OEP az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül az egészségügyért felelős miniszter rendelete alapján az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás finanszírozására azzal az egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, amely a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény hatálya alá tartozó nevelési és oktatási intézménnyel a feladat ellátására megállapodást kötött.

(2)²⁹²

(3)²⁹³ Az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül az egészségügyért felelős miniszter rendelete alapján a területi védőnői szolgálat finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződést a területi védőnői szolgálatot működtető települési önkormányzattal köti meg.

(4)²⁹⁴ Amennyiben a (3) bekezdésben említett települési önkormányzat nyilatkozatával hozzájárul ahhoz, hogy a finanszírozási szerződést a területi védőnői szolgálatot működtető egészségügyi szolgáltató kösse meg, az OEP a finanszírozási szerződést a nyilatkozatban foglaltak szerint köti meg.

(5)²⁹⁵ Az (1)–(4) bekezdésben nem szereplő és az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásra az OEP, az egészségügyért felelős miniszter rendelete szerint a szolgáltatás nyújtására kötelezett egészségügyi szolgáltatóval, a szolgáltató egyéb finanszírozott tevékenysége keretében köt finanszírozási szerződést.

17. § (1)²⁹⁶ Háziorvosi és házi gyermekorvosi (a továbbiakban: háziorvosi) ellátás finanszírozására az OEP a szerződést

(2) A háziorvosi ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében – az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint – meg kell határozni

18. § (1)²⁹⁸

(2) A fogászati ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében – az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint – meg kell határozni

19. §²⁹⁹ A járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-szakellátás – ideértve a rehabilitációs és a szülészeti ellátást is – finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződést azzal az egészségügyi szolgáltatóval köti meg, amely arra külön jogszabály alapján jogosult.

20. §³⁰⁰ A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolás és otthoni hospice ellátás finanszírozására az OEP a lakosság számának arányában felosztott megyei kereten belül köthet szerződést olyan egészségügyi szolgáltatóval, amely a feladat ellátására jogosító működési engedéllyel rendelkezik és megfelel a külön jogszabályban foglalt követelményeknek.

20/A. §³⁰¹ (1)³⁰² Az Ebtv. 32. § (8) bekezdése szerinti szerződést az OEP azzal a szolgáltatóval köti meg, amely a 2. § (2) bekezdés e)–f), illetve i)–l) pontjában megnevezett orvost a feladatkörébe tartozó egészségügyi tevékenység végzésére foglalkoztatja, és nincs az adott feladatra érvényes finanszírozási szerződése. Az OEP a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval a biztosítottak foglalkozási megbetegedése és üzemi balesete miatt szükségessé vált járóbeteg-szakellátásokra történő beutalásra köti meg a szerződést.

(2) Amennyiben a szolgáltató nem foglalkoztat a 2. § (2) bekezdés e)–f), illetve i)–l) pontja szerinti orvost a feladatkörébe tartozó egészségügyi tevékenység végzésére, hanem azt szerződés alapján más szolgáltatóval láttatja el, az Ebtv. 32. § (8) bekezdése szerinti szerződés az egészségügyi tevékenységet ténylegesen végző szolgáltatóval köthető meg.

(3) A szerződésnek tartalmaznia kell

(4) A szerződés mellékletét képezi

(5)³⁰⁴ A polgári nemzetbiztonsági szolgálatok szerződésére – figyelemmel a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló 1995. évi CXXV. törvény 28. § (5) bekezdésére – a (3) bekezdés a) pont ac) alpontját nem kell alkalmazni, valamint a (4) bekezdés a) pontja szerinti melléklet alatt az egészségügyi tevékenység végzésére jogosító működési engedély számát kell érteni.

20/B. §³⁰⁵ Az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval – amennyiben az kormányrendeletben foglaltak szerint befogadásra került – az OEP finanszírozási szerződést köt az újszülött 0–4 napos korban történő ellátására.

21. § (1)³⁰⁶ Betegszállításra az OEP a külön jogszabályban foglaltak szerint finanszírozási szerződést köt azzal a működési engedéllyel rendelkező szolgáltatóval, amely a külön jogszabályban meghatározottak szerint befogadásra került.

(2)³⁰⁷ A mentés finanszírozására – kivéve a (3) és a (4) bekezdés szerinti feladatot – a külön jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén az OEP szerződést köt az Országos Mentőszolgálattal, amely a mentési feladatok ellátására szerződést köthet a mentést végző egészségügyi szolgáltatókkal.

(3)³⁰⁸ Az OEP finanszírozási szerződést köt a szervátültetést végző orvos vagy munkacsoport, szerv, vérminta szállításának díjazására az Országos Vérellátó Szolgálattal a jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén.

(4)³⁰⁹ A légimentési feladatok végzésére az OEP az Országos Mentőszolgálat által alapított Magyar Légimentő Nonprofit Kft.-vel köt finanszírozási szerződést a jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén.

21/A. §³¹⁰ (1) Az Ebtv. 35. § (4) bekezdése szerinti hozzájárulást, illetve garanciát a tulajdonos a finanszírozási előlegről szóló szerződésben vállalja. Ennek mértéke nem lehet kevesebb az igényelt előleg tíz százalékánál. A finanszírozási előleg folyósítására vonatkozó kérelmet az egészségügyi szolgáltató az OEP illetékes területi kihelyezett szervezeti egységéhez nyújtja be.

(2) Az Ebtv. 35. § (4) bekezdése szerinti kritikus gazdálkodási helyzetnek minősül, ha az egészségügyi szolgáltató lejárt adósságállománya meghaladja a kérelem benyújtásának hónapját megelőző 12 hónapban finanszírozás keretében kapott összeg egy havi átlagának 50 százalékát.

22. §³¹¹ (1)³¹² Az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése alapján gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve (4) bekezdése alapján gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosító szerződésben meg kell határozni, hogy az orvos milyen tevékenysége keretében válik jogosulttá a támogatással történő rendelésre.

(1a)³¹³ Az Ebtv. 32. § (1) bekezdése alapján nem köthető szerződés az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról szóló kormányrendelet szerinti mozgó egészségügyi szolgáltatás vagy változó helyszínen végzett egészségügyi szolgáltatás keretében támogatással történő gyógyászati segédeszköz rendelésre.

(2)³¹⁴ A (3) bekezdésben foglalt kivétellel az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával továbbá az Ebtv. 32. § (6) bekezdése alapján a pro família rendelésre jogosult orvossal gyógyszer és gyógyászati segédeszköz általános és különleges jogcímen történő rendelésre egyaránt jogosító szerződés köthető.

(3)³¹⁵

(4)³¹⁶ Az OEP gyógyászati ellátások közül – külön jogszabály szerinti – fürdőgyógyászati ellátások támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az Ebtv. 30. §-ának (2) bekezdése szerinti szerződés alapján fürdőgyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosult szolgáltató orvosával, amennyiben a szolgáltató – külön jogszabály szerinti – komplex fürdőgyógyászati ellátás nyújtására jogosult vagy rendelkezik az ahhoz szükséges – külön jogszabályban meghatározott – feltételekkel.

(5) A (4) bekezdés alapján fürdőgyógyászati ellátás rendelésére jogosult orvos, illetve az az egészségügyi szolgáltató, akivel az orvos munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, az ellátás rendeléséhez kapcsolódó vizsgálatért nem kérhet a betegtől térítést.

(6)³¹⁷ Ha az Ebtv. 37. § (11) bekezdése szerinti összeg a tárgyhónapban

(7)³²³ A (6) bekezdés szerinti összeghatárokat és a hozzájuk kapcsolódó jogkövetkezményt a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére való jogosultság tekintetében külön-külön kell alkalmazni.

(8)³²⁴

(9)³²⁵

(10)³²⁶

(11)³²⁷ Az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése szerinti szerződés mellékletét képezi

(12)³²⁸ A (11) bekezdésben foglaltak változásáról a változást követő 10 napon belül a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa tájékoztatja az OEP-et.

22/A. §³²⁹ (1) A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésre való jogosultság tekintetében – az E. Alap terhére társadalombiztosítási finanszírozásra jogosultakon kívül – nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosának minősül a külön jogszabály által előírt feladatkörében egészségügyi szolgáltatást nyújtó, központi költségvetésből normatív hozzájárulásban részesülő külön jogszabály szerinti bentlakásos szociális intézményben foglalkoztatott orvos, amennyiben gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító érvényes szerződéssel rendelkezik.

(2)³³⁰ Az (1) bekezdésben meghatározott intézményeknek tájékoztatniuk kell az az OEP-et azon orvosok köréről és azonosító adatairól, akiket a jogszabályban előírt egészségügyi feladataik ellátása céljából foglalkoztatnak és az Ebtv. 32. §-ának (1) bekezdése szerinti érvényes szerződés alapján gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosultak.

(3)³³¹ A (2) bekezdés szerinti adatok változásáról a külön jogszabály szerinti bentlakásos szociális intézménynek a változást követő 10. napig tájékoztatni kell az OEP-et.

22/B. §³³² (1) Az Ebtv. 35. § (1) bekezdésében előírt elkülönítési kötelezettségnek az egészségügyi szolgáltató a pénzügyileg teljesült bevételeinek és kiadásainak nyilvántartásában egyaránt köteles eleget tenni.

(2) Az OEP az általa folyósított pénzeszközök felhasználásának pénzügyi ellenőrzése során pénzforgalmi szemléletben vizsgálja az Ebtv. 35. § (1) és (2) bekezdésében előírtak teljesítését.

23. § (1)³³³

(2)³³⁴ Az Ebtv. 38. § (4) bekezdése szerinti összeg

(3)³³⁵ Az Ebtv. 38. §-ának (5) bekezdése szerinti összeg a gyártó által egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás – utolsó elszámolt hathavi forgalom alapján számított – havi átlagának 10 százaléka, de legfeljebb 400 000 Ft.

24. §³³⁶ Gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatással történő forgalmazására, javítására, kölcsönzésére az OEP azzal a gyógyászati segédeszköz-forgalmazóval (gyártóval) köt szerződést, aki

25. §³³⁹ (1)³⁴⁰ Az Ebtv. 30. §-ának (2) bekezdése alapján az OEP a gyógyászati ellátások közül a fürdőgyógyászati ellátások támogatással történő nyújtására annak a közfürdőnek, illetve gyógyfürdőnek a működtetőjével köthet szerződést, amelyik

(2)³⁴² Az OEP az (1) bekezdésben foglaltakon túl szerződést köthet a biztosítottak gyógyúszására alkalmas közfürdő működtetőjével vagy a gyógyúszás szervezésére működési engedéllyel rendelkező szervezettel, illetőleg személlyel ezen gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására.

(3)³⁴³ Az OEP a társadalombiztosítási támogatással külön jogszabály szerint igénybe vehető, egyéb természetes gyógytényezőkön alapuló gyógyászati ellátások támogatással történő nyújtására a külön jogszabály szerinti engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval köthet szerződést.

25/A. §³⁴⁴ (1)–(2)³⁴⁵

(3)³⁴⁶ Járóbeteg-szakellátás és fogászati alapellátás esetén az elszámolási nyilatkozatot az egészségügyi szolgáltató az ellátást követően adja át a biztosítottnak.

(4)³⁴⁷ Az elszámolási nyilatkozatot

(5)³⁴⁸ Dialízis kezelés esetén az elszámolási nyilatkozatot havonta, a tárgyhónapot követő első dialízis kezeléskor a tárgyhónapban elvégzett dialízis kezelésekről, valamint a kúra befejezésekor a még el nem számolt dialízis kezelésekről köteles kiállítani és átadni az egészségügyi szolgáltató, amennyiben a biztosított azt kéri.

(6)³⁴⁹ Az egészségügyi szolgáltatónak nem kell elszámolási nyilatkozatot kiállítania és átadnia a biztosított részére

(7)³⁵¹ A fogászati alap- és szakellátás, valamint a laboratóriumi ellátás esetében, az igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg meghatározásánál a finanszírozó által az egészségügyi szolgáltató részére megküldött utolsó teljesítmény-elszámolásnál alkalmazott fix pont-forint értéket kell figyelembe venni.

(8)³⁵² Az egészségügyi szolgáltató gondoskodik arról, hogy az Ebtv. 18. § (9)–(10) bekezdése szerinti lehetőségről szóló tájékoztató az ellátást igénybe vevők számára jól látható helyen kifüggesztésre kerüljön.

25/B. §³⁵³ (1) Az Ebtv. 39. § (1) bekezdése szerinti választás esetén a választott ellátás iránti kérelmet az Ebtv. 62. § (1) bekezdése, gyermekgondozási támogatás választása esetén a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 35. §-a szerint illetékes szervhez kell benyújtani a folyósítás alatt álló ellátás megszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt.

(2) A korábban folyósított ellátás megszüntetésének napjáról a folyósító szerv értesíti a választott újabb ellátás megállapítására jogosult szervet. A folyósító szerv a korábban folyósított ellátás megszüntetéséről szóló határozatát megküldi a választott ellátást folyósító szervnek. A határozatnak tartalmaznia kell azt az összeget, amellyel a választott újabb ellátás visszamenőlegesen járó összegét csökkenteni kell.

(3) A választott ellátást az értesítésben szereplő napot követő naptól kell folyósítani.

(4) A választott újabb ellátás tekintetében visszamenőleges az az összeg, ami a biztosított, illetve a szülő által választott időponttól a korábban folyósított ellátás megszüntetésének napjáig jár az ellátásra jogosultnak.

(5) A korábban folyósított ellátás megszüntetéséről szóló határozat beérkezését követő 30. napon a csökkentést teljesítettnek kell tekinteni.

(6) A gyermekgondozási támogatást folyósító szerv és az egészségbiztosító külön megállapodás keretén belül elszámol az Ebtv. 39. §-a szerinti választás eredményeképpen túlfolyósított és levont összeggel.

(7) A kifizetőhelyek tekintetében az OEP, illetve az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek gondoskodnak a gyermekgondozási támogatás és a pénzbeli ellátás közötti különbözet elszámolásáról attól függően, hogy a kifizetőhely a kifizetőhelyi elszámolását mely szervnek köteles benyújtani.

26. §³⁵⁵ (1)³⁵⁶ Tényleges jövedelem hiányában az ellátásra való jogosultság kezdő napján érvényes szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni. Az egyéni és társas vállalkozók ellátását tényleges jövedelem hiányában a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér másfélszeresének figyelembevételével kell megállapítani. A mezőgazdasági őstermelő ellátását tényleges jövedelem hiányában a Tbj. 30/A. § (1)–(3) bekezdésében meghatározott járulékfizetési kötelezettsége szerint kell megállapítani.

(2)³⁵⁷ Annak, aki álláskeresési támogatás vagy vállalkozói járadék folyósításának szünetelése alatt, vagy ezek megszűnését követő 42 napon belül szül, és tényleges jövedelemmel nem rendelkezik, a terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapján kell megállapítani, azonban a pénzbeli ellátás naptári napi alapja nem haladhatja meg az álláskeresési támogatás vagy vállalkozói járadék alapját képező átlagkereset harmincad részét.

26/A. §³⁵⁸ (1) Ha a gyermekgondozási díjra jogosult terhességi-gyermekágyi segélyt nem vett igénybe, a gyermekgondozási díjra jogosultság megállapításánál a terhességi-gyermekágyi segélynek megfelelő időtartam kezdő napjaként a gyermek születésének napját kell figyelembe venni.

(2)³⁵⁹ Az Ebtv. 40. § (4) bekezdés c) és e) pontja szerinti terhességi-gyermekágyi segélyt az OEP honlapján erre rendszeresített, a (2a) bekezdés szerinti adattartalmú nyomtatvány bemutatásával együtt lehet igényelni.

(2a)³⁶⁰ Az Ebtv. 40. § (4) bekezdés c) és e) pontja szerinti terhességi-gyermekágyi segély igénybevételéhez szükséges nyomtatvány az alábbi adatokat tartalmazza:

(3)³⁶¹ A gyermekgondozási díjra – ha jogszabály eltérően nem rendelkezik – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket megfelelően alkalmazni kell.

26/B. §³⁶² A gyermekgondozási díj legmagasabb naptári napi összegét az Eb.tv. 42/D. § (1) bekezdésében meghatározott összeg harmincad részében kell megállapítani.

26/C. §³⁶³ A bedolgozó részére terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat nem lehet folyósítani addig, amíg a feldolgozásra átvett anyagot vissza nem adta.

27. § (1) Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.

(2) Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban.

(3) Egyedülállónak kell tekinteni továbbá,

(4) A (3) bekezdés rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell az élettársakra is.

27/A. §³⁶⁶ (1)³⁶⁷ Egyidejűleg fennálló biztosítási jogviszonyok esetén a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napokat abban a jogviszonyban kell figyelembe venni, amelyik előbb kezdődött.

(2)³⁶⁸ A megszűnt biztosítási jogviszonyban töltött biztosítási napokat egyidejűleg fennálló, egy időben kezdődő biztosítási jogviszonyok esetén annál a biztosítási jogviszonynál kell figyelembe venni, amelyikben magasabb a jövedelem, azonos jövedelem esetén a biztosított választása szerint.

(3)³⁶⁹ Ha az irányadó időszakban a biztosítottnak a jogosultságot megalapozó jogviszonyában azért nincs 180 napi jövedelme, mert a Tbj. az egyidejűleg fennálló másik jogviszonyára vonatkozóan írja elő a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséget, az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően az irányadó időszakban megszűnt biztosítási jogviszonyából származó, a számítási időszakra jutó jövedelmet és osztószámot kell a táppénz alapjának megállapításánál figyelembe venni.

28. § (1)³⁷⁰ A tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása, illetve kórházi tartózkodása címén járó táppénz megállapításánál előzményként azt az időtartamot kell figyelembe venni, amelyre ugyanazon gyermek ápolása, illetve kórházi tartózkodása címén a gyermek első születésnapjáig születésének napját, azután pedig a legutóbbi születésnapját követően táppénzt folyósítottak.

(1a)³⁷¹ A 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása, illetve kórházi tartózkodása címén méltányosságból folyósított táppénz megállapításánál előzményként azt az időtartamot kell figyelembe venni, amelyre ugyanazon gyermek ápolása, illetve kórházi tartózkodása címén a gyermek legutóbbi születésnapját követően táppénzt folyósítottak.

(2) A biztosítás megszakítás nélkül akkor áll fenn, ha abban a szabadnap, a heti pihenőnap és a munkaszüneti nap kivételével egy nap megszakítás sincs.

(3)³⁷² Ha az Ebtv. 48/A. § (1) bekezdés szerinti folyamatos biztosítás időtartama egy évnél rövidebb, a táppénzre való jogosultság időtartamának a megállapításánál előzményként csak az Ebtv. 48/A. § (1) bekezdés szerinti folyamatos biztosítás ideje alatti táppénzfolyósítás időtartamát lehet figyelembe venni.

(4)³⁷³ A biztosítási jogviszony kezdő napjánál korábban kezdődő keresőképtelenség esetén a keresőképtelenség első napjának a biztosítási jogviszony kezdő napját kell tekinteni.

29. § (1)³⁷⁴

(2) Ha a bedolgozónál a keresőképtelensége első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt a bedolgozó bedolgozói munkát nem végez.

(3)³⁷⁵

30. §³⁷⁶ Az Ebtv. 47. §-ának (3) bekezdése szerinti esetben a táppénzfolyósítás megszüntetéséről a táppénzfolyósító szerv intézkedik a biztosítottat keresőképtelen állományban tartó orvos, valamint az ellenőrző főorvos külön jogszabály szerinti vizsgálatot követő javaslatára.

31. §³⁷⁷ (1)³⁷⁸ A táppénz összegének kiszámításánál rendszeres jövedelem a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), pótlékok, továbbá a munkabér (illetmény) helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, illetőleg szerződés alapján havonta járó díjazás vagy egyéb jövedelem. Annak vizsgálatánál, hogy a biztosított rendelkezik-e 180 naptári napi jövedelemmel, csak a rendszeres jövedelmet kell figyelembe venni. Az egyéni és a társas vállalkozók részére e jogcímen járó táppénz összegének megállapításánál a vállalkozóként elért, bevallott jövedelmet rendszeres jövedelemnek kell tekinteni.

(2)³⁷⁹ A táppénz alapját képező naptári napi átlagjövedelem kiszámításánál az Ebtv. 48. §-ának (2) bekezdésében említett időszakra járó rendszeres jövedelmet el kell osztani ebben az időszakban biztosításban töltött napoknak a (3) bekezdésben megjelölt napokkal csökkentett számával (osztóval).

(3) Az osztószám megállapításánál az Ebtv. 48. §-ának (2) bekezdésében megjelölt időszakban biztosításban töltött napok számát csökkenteni kell

(4) Az Ebtv. 48. §-a (3) bekezdésének alkalmazásánál a figyelembe vett 180 naptári napra kifizetett rendszeres jövedelem egy naptári napi összegét kell megállapítani.

(5)³⁸² Az Ebtv. 48. §-ának (2), illetőleg (3) bekezdésében említett időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál a nem rendszeres jövedelem összegét annak az időtartamnak naptári napjai számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani. A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.

(6) A táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni a nem rendszeres jövedelem (5) bekezdés szerint megállapított naptári napi összegét.

(7)³⁸³ Az Ebtv. 48. § (4) és (6b) bekezdésének alkalmazásánál a táppénz alapját képező naptári napi jövedelem a minimálbér harmincad része. A tényleges jövedelem naptári napi összegét a számítási időszakban elért jövedelemből a (2) és a (4)–(6) bekezdés alkalmazásával kell kiszámítani. Amennyiben a táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, úgy az ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarend szerint – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a táppénz alapját. Tényleges jövedelem hiányában a táppénzre való jogosultság kezdő napján érvényes szerződésben megállapított jövedelem harmincad részében kell megállapítani a táppénz alapját.

(8)³⁸⁴ Az Ebtv. 48. § (4) és (6b) bekezdésének alkalmazásánál szerződés szerinti jövedelem alatt az egyéni és társas vállalkozók esetében az ellátásra való jogosultságot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér másfélszeresét, a mezőgazdasági őstermelő esetében a Tbj. 30/A. § (1)–(3) bekezdésében meghatározott járulékfizetési kötelezettsége szerinti jövedelmet kell érteni. Egyéni és társas vállalkozói jogviszony esetén abban a jogviszonyban, ahol nem áll fenn a minimum járulékfizetési kötelezettség, a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz összegének alapja a tényleges jövedelem.

(9)³⁸⁵

(10)³⁸⁶ Az elmebetegek adaptációs szabadsága idejére – esetenként legfeljebb 60 napra – vonatkozó keresőképtelenséget a kórház igazolja. Az adaptációs szabadság idejére járó táppénz mértékét az általános szabályok szerint – és nem a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra előírtak szerint – kell megállapítani.

(11)³⁸⁷ A biztosítási jogviszony megszűnését követően megállapított ellátások esetében az Ebtv. 48. § (4) bekezdésének alkalmazásakor a megszűnt biztosítási jogviszony alapjául szolgáló szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.

31/A. §³⁸⁹ Az Ebtv. 50. § (1) bekezdése szerinti méltányossági jogkörben kizárólag a Tbj. 5. §-a szerint biztosítottnak minősülő személy részére engedélyezhető pénzbeli ellátás.

31/B. §³⁹⁰ (1)³⁹¹

(2)³⁹² A táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

(3)³⁹³ Nem engedélyezhető méltányosságból táppénz, ha a biztosított jogszabály alapján egyéb ellátásra szerzett jogosultságot, illetve ellátásban részesül, kivéve, ha a gyermekgondozási támogatás mellett munkavégzési kötelezettsége van.

31/C. §³⁹⁴

31/D. §³⁹⁵ (1)³⁹⁶ A biztosított a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójának székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez, vagy a kormányablakhoz nyújthatja be. A táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást és javaslatot, valamint az orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról. Az Ebtv. 50. § (2)–(3) bekezdésében foglalt esetben az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a biztosított méltányossági kérelmét és a rendelkezésére álló valamennyi dokumentumot, írásbeli javaslatával együtt felterjeszti az OEP-hez.

(2)³⁹⁷

(3)³⁹⁸ Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a hiányosan benyújtott kérelem esetén a 37. § (4) bekezdésében foglaltak megfelelő alkalmazásával jár el.

(4) A pénzbeli ellátások folyósítására vonatkozó kérelmek elbírálásánál figyelemmel kell lenni a biztosított

(5) A táppénz időtartamának meghosszabbítása iránti kérelem kizárólag az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével engedélyezhető.

(6)³⁹⁹

(7)⁴⁰⁰ A táppénzt méltányosságból legkorábban – a 12 éves, vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása vagy kórházi tartózkodása címén méltányosságból megállapítható táppénz esetét kivéve – az igényjogosultság megszűnését követő naptól lehet megállapítani.

31/E. §⁴⁰¹ (1) Az Ebtv. 50. § (1) bekezdése alapján méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátás összegének megállapítása és folyósítása, valamint az Ebtv. 50. § (2)–(3) bekezdése alapján méltányosságból engedélyezett gyermekápolási táppénz folyósítása az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv feladata.

(2) Az Ebtv. 50. § (1) bekezdése alapján méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani. A méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem jogosít.

31/F. §⁴⁰³ (1) Az OEP főigazgatója, illetve a fővárosi és megyei kormányhivatalt vezető kormánymegbízott a biztosított kérelemében előadott összes körülményre tekintettel dönt a segélyben részesítésről és a segély összegéről. Ennek keretében mérlegelni kell a biztosított

(2) A biztosított a segély megállapításának időpontjától számított egy éven belül csak különös méltánylást érdemlő körülmény bekövetkezése esetén részesíthető ismételten segélyben.

31/G. §⁴⁰⁴ (1) A fővárosi és megyei kormányhivatalt vezető kormánymegbízott a biztosítottat ötvenezer forintig részesítheti segélyben.

(2) Az OEP főigazgatója dönt, ha a biztosított segélyezése az (1) bekezdésben meghatározott összeg felett indokolt.

(3) A biztosított a 31/F. § szerinti segély iránti kérelmet a lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél vagy a kormányablaknál nyújthatja be. A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított TAJ-át. A kérelemhez csatolni kell a biztosított egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és a kérelemmel összefüggő egészségügyi dokumentációt, továbbá a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által – a kérelem benyújtását megelőző három hónapban – megszerzett jövedelemről.

32. § (1) A Tbj. 15. §-ának (2) bekezdése szerinti baleseti egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából üzemi balesetnek számít:

(2) Az (1) bekezdés d) pontja alkalmazásában közcélú munka a Tbj. 15. § (2) bekezdésének d) pontjában foglaltakon túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka.

(3)⁴⁰⁵

33. § (1)⁴⁰⁶ A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül a baleseti táppénz folyósításának időtartamát, függetlenül attól, hogy a baleseti táppénz folyósítása egy éven át vagy meghosszabbított időtartamra történt.

(2)⁴⁰⁷ Az Ebtv. 55. §-a alapján a baleseti táppénz összegének kiszámításakor nem vehető figyelembe

(3)⁴⁰⁸ Ha a baleseti táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, úgy ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarend szerint – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a baleseti táppénz alapját.

(4)⁴⁰⁹ Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet fizetnek ki, a baleseti táppénz alapját képező nem rendszeres jövedelmet azon időtartam naptári napi napjainak számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani. A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.

(5)⁴¹⁰ Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet fizetnek ki, akkor a baleseti táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni a nem rendszeres jövedelem (4) bekezdés szerint megállapított naptári napi összegét.

34. § A baleseti rokkantsági nyugdíjra jogosultság megszűnése esetén a munkaképesség-csökkenés mértékének megfelelő baleseti járadékot kell megállapítani.

35. § (1)⁴¹¹ Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén, valamint a nyugdíj módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál, továbbá baleseti rokkantsági nyugdíj helyett járadék megállapítása esetén azt a keresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjat (járadékot) utoljára megállapították.

(2)⁴¹² Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén a havi átlagkeresetet – a kérelmező kérelmére – az öregségi, illetőleg a rokkantsági nyugdíj alapját képező kereset alapján kell megállapítani.

36. § (1) Újabb üzemi baleset esetén valamennyi baleset következményét együttesen kell figyelembe venni, és a baleseti járadékot akkor kell újból megállapítani, ha a sérült az újabb baleset következtében magasabb baleseti fokozatba kerül.

(2)⁴¹³ Az (1) bekezdésben megjelölt esetben a baleseti járadékot a korábbi és az újabb üzemi balesetre irányadó átlagkeresetek közül – a 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 28/A. §-ának megfelelő alkalmazásával – a kedvezőbb alapján kell megállapítani.

(3)⁴¹⁴

36/A. §⁴¹⁵ (1)⁴¹⁶ Az Ebtv. 60. § (1) bekezdésének végrehajtása során a baleseti járadéknak az állapotváltozás időpontja szerinti összegét az Ebtv. 58. § (2) bekezdésben meghatározott fokozatok eltérésének arányában kell emelni, illetőleg csökkenteni. Az állapotváltozásnak megfelelő arányt úgy kell meghatározni, hogy az állapotváltozás szerinti fokozatnak megfelelő mértéket el kell osztani az állapotváltozás előtti fokozat szerinti mértékkel. Az állapotváltozásnak megfelelő baleseti járadék módosított összegét a kiszámított arányszám és az állapotváltozás időpontja szerinti baleseti járadék összegének szorzásával kell megállapítani.

(2) A baleseti járadékra jogosultságnak az Ebtv. 60. § (3) bekezdése szerinti feléledése (újbóli megállapítása) esetén a korábban megállapított baleseti járadék megszűnésének időpontjától esedékes emelésekkel, kiegészítésekkel növelten kell az összeget meghatározni.

36/B. §⁴¹⁷ Ha a kérelmező nem rendelkezik az Ebtv. 59. § (2) bekezdésében meghatározott egy évi (365 napi) keresettel, a baleseti járadék a rövidebb időre vonatkozó keresetek havi átlaga alapján is megállapítható. Ha azonban a kérelmezőnek az Ebtv. 59. § (1)–(3) bekezdése szerinti időszakokra vonatkozóan egyáltalán nincs figyelembe vehető keresete, a baleseti járadékot a megállapítás kezdő napját megelőző hónapban érvényes – külön jogszabályban meghatározott – minimális bér alapulvételével kell megállapítani.

37. §⁴¹⁸ (1) A biztosított a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony létesítésekor az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványt (a továbbiakban: Igazolvány) a foglalkoztatónak átadja. A foglalkoztató az átvett Igazolványba három napon belül bejegyzi a biztosítási jogviszony kezdetét és az Igazolványt a jogviszony megszűnéséig megőrzi. A foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az Igazolványba bejegyzi a megszűnést, valamint a „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” elnevezésű nyomtatvány (a továbbiakban: jövedelemigazolás) kiadásának tényét, és az Igazolványt a biztosítottnak a biztosítási jogviszony megszűnésének a napján átadja, aki az átvételt igazolja. A biztosítás fennállása alatt újabb biztosítással járó jogviszony létesítése esetén az újabb foglalkoztató az Igazolványba a biztosítási adatokat az előzőek szerint bejegyzi és az Igazolványt visszajuttatja ahhoz a foglalkoztatóhoz, ahol a biztosítás előbb kezdődött. Ezen eljárás alól kivételt képez az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 16. § (8) bekezdésében meghatározott megbízási jogviszony.

(2) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszüntetésekor az (1) bekezdésben említett adatokon kívül az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző két éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj időtartamát.

(3) Ha a biztosítás megszüntetését követően a biztosított baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti kérelmet nyújt be, a korábban átvett Igazolványt a kérelemhez mellékelni kell. A folyósító szerv a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz folyósításának befejezésekor az Igazolványba bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát és az Igazolványt öt napon belül visszaadja (visszaküldi) a biztosítottnak.

(4) Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó Igazolványokat.

(5) Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felhívni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be. Amennyiben a biztosított az Igazolványt nem szerzi be, erről a tényről a biztosítottnak írásban kell nyilatkoznia. Az írásbeli felhívást és a nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni. Amennyiben az Igazolványt a biztosított az előző foglalkoztatójától a felhívást követő 30 napon belül nem szerzi be, a foglalkoztató új Igazolványt állít ki.

(6) A pénzbeli ellátás iránti kérelemhez mellékelt Igazolványt – a kérelem első fokon történő elbírálását követően – a foglalkoztatóhoz, foglalkoztató hiányában a kérelmezőhöz vissza kell juttatni. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez az Igazolványt abban az esetben csatolja, ha a biztosított e foglalkoztatónál első alkalommal kér pénzbeli ellátást, és a kétévi folyamatos biztosítási időn belül más foglalkoztatója is volt.

37/A. §⁴¹⁹ (1)⁴²⁰ A Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel járó jogviszony megszűnésének napján a foglalkoztató a biztosított írásbeli kérésére a jövedelemigazoláson köteles igazolni a megelőző naptári év első napjától a jogviszony megszűnésének napjáig a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmét és azon időtartamokat, amelyekre a biztosítottnak pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelme nem volt. A biztosított jövedelemigazolás kiadása iránti írásbeli kérelmének átvételéről a foglalkoztatónak igazolást kell kiadnia. A jövedelemigazolásra külön fel kell vezetni az irányadó időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem összegét, jogcímét, megjelölve a kifizetésre való jogosultság időtartamát, valamint a kifizetés időpontját. A jövedelemigazolás mellékletét képező pótlap használata akkor kötelező, ha a kifizetett nem rendszeres jövedelem feltüntetésére a jövedelemigazoláson nincs elegendő hely.

(2)⁴²¹ Amennyiben a biztosított a 2014. május 11-ét megelőzően született gyermekre tekintettel igényel terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat, úgy az igény bejelentésével egyidejűleg a foglalkoztató rendelkezésére bocsátja az előző év első napjától az ellátás igényléséig minden más munkáltató által kibocsájtott jövedelemigazolást. Foglalkoztató hiányában a biztosított a terhességi-gyermekágyi segély, illetve gyermekgondozási díj iránti kérelemmel együtt az irányadó időszak jövedelmét igazoló jövedelemigazolást közvetlenül az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez nyújtja be.

38. §⁴²² (1) Ha a foglalkoztatónál kifizetőhely nincs, a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a gyermekgondozási díjra, a táppénzre, a baleseti táppénzre vonatkozó kérelem elbírálásához „Foglalkoztatói igazolás”-t állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt – terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelem esetén a „Nyilatkozat terhességi-gyermekágyi segély megállapításához”, gyermekgondozási díj iránti kérelem esetén az „Igénybejelentés gyermekgondozási díjra” elnevezésű nyomtatvánnyal – öt napon belül a (4) bekezdésben foglaltaknak megfelelően a székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek megküldi. A foglalkoztató a kérelem, illetve igazolások átvételét, beérkezését hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

(2) Ha a foglalkoztatónál kifizetőhely működik, a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a gyermekgondozási díjra, a táppénzre, a baleseti táppénzre vonatkozó kérelem elbírálásához a biztosított által benyújtott igazolásokat öt napon belül a kifizetőhely részére megküldi. A foglalkoztató a kérelem, illetve igazolások átvételét, beérkezését hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

(3) Az „Igénybejelentés táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatvány kiállítására kötelezett a (4) bekezdésben foglaltaknak megfelelően nyújthatja be a pénzbeli ellátás iránti igényét a székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez. Amennyiben az „Igénybejelentés táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatvány kiállítására kötelezett e jogviszonyával egyidejűleg fennálló biztosítási jogviszonya olyan foglalkoztatónál áll fenn, amely kifizetőhelyet működtet, a pénzbeli ellátás iránti igényét a kifizetőhelyhez nyújtja be.

(4) Az Ebtv. 61. § (5) bekezdése szerinti kérelem kinyomtatva és aláírva személyesen vagy postai úton nyújtható be, vagy regisztrációt követően elektronikus úton – ügyfélkapun keresztül – küldhető meg az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

(5) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátás felvételét az Ebtv. 61. § (10) bekezdésében meghatározott személy kérheti. A kérelmet az OEP által erre a célra rendszeresített és a hivatalos honlapján közzétett formanyomtatványon lehet benyújtani. A formanyomtatványon fel kell tüntetni az elhunyt személy nevét, társadalombiztosítási azonosító jelét, a halál időpontját, az igénylőnek az elhunyt személlyel fennállt rokonsági, hozzátartozói fokát, valamint az igénylő személy nevét, társadalombiztosítási azonosító jelét, születési helyét, idejét, anyja nevét, lakóhelyét és aláírását.

(6) Ha a biztosított a keresőképtelenség, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj igénybevétele vagy a szülés napját megelőző két éven belül más foglalkoztatónál vagy foglalkoztatóknál biztosítási jogviszonyban állt, ezt a tényt a „Foglalkoztatói igazolás”-on jelezni kell, továbbá

(7) Ha a biztosított nem bocsátja a foglalkoztató rendelkezésére a (3) bekezdés szerinti nyomtatványokat, ezt a tényt a „Foglalkoztatói Igazolás”-on jelezni kell.

(8) Amennyiben az Igazolvánnyal kapcsolatos hiánypótlási eljárás nem vezet eredményre, úgy a rendelkezésre álló adatok alapján kell a kérelmet elbírálni.

(9) Amennyiben a jövedelemigazolással kapcsolatos hiánypótlási eljárás nem vezet eredményre, úgy a terhességi-gyermekágyi segély, illetve a gyermekgondozási díj összegének megállapítása érdekében a NAV-tól kell a szükséges jövedelem adatokat beszerezni.

(10) Az Ebtv. 82/F. § (1) bekezdése alapján a 2014. május 11-ét megelőzően született gyermekekre tekintettel igényelt és megállapított terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj esetében az ellátás összegét a 2013. július 15-e előtt hatályos, valamint a 2013. július 14-e után hatályos jogszabályok alapján is meg kell állapítani, és a biztosított részére a magasabb összegű ellátást kell folyósítani.

(11) Az Ebtv. 39/B. §-a, 52/A. §-a és 55/A. §-a szerinti előleget a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a rendelkezésre álló adatok alapján a jövedelem összege a minimálbér összegét nem éri el, ebben az esetben a rendelkezésre álló adatok alapján kell az előleget megállapítani.

38/A. §⁴²³ (1)⁴²⁴ A társadalombiztosítási kifizetőhelyet fenntartó foglalkoztató által legkésőbb a bérfizetés napján kifizetett pénzbeli ellátásokról, baleseti táppénzről, továbbá a kifizetőhelyet megillető egy százalékos mértékű költségtérítés összegéről havonta – az erre rendszeresített nyomtatványon – elszámolást nyújt be az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez. Az elszámoláson kell feltüntetni a táppénz-hozzájárulás összegét is. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv az elszámolást – a beérkezésétől számított nyolc napon belül – felülvizsgálja és az elszámolt táppénz-hozzájárulással csökkentett összegre vonatkozóan intézkedik a Magyar Államkincstáron keresztül az átutalásról.

(2) Az elszámolás benyújtását követően megállapított ellátások csak a következő havi elszámolással téríthetők meg, még abban az esetben is, ha a kifizetés a munkabérrel együtt már megtörtént.

(3)⁴²⁵ Ha a kifizetőhely elszámolása nem felel meg az (1) bekezdésben foglaltaknak, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv azonnal megvizsgálja a bejelentett adatokat. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a vizsgálat befejezését követően hozott határozat alapján intézkedik a megállapított összeg utalására.Az elszámolás adatait az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv nem módosítja. Ha az eltérés összege a 100 forintot nem éri el, az elszámolt összeget kell átutalni.

(4)⁴²⁶ A hiányosan vagy szabálytalanul benyújtott elszámolás esetén a foglalkoztató az Eb.tv. 80. §-ának (6) bekezdése alapján mulasztási bírság fizetésére kötelezhető.

38/B. §⁴²⁷ (1) Elektronikus úton történő kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra, illetve baleseti táppénzre vonatkozó igényérvényesítés során az egyes ellátásokhoz e rendeletben meghatározott igazolásokat papíralapú digitalizált dokumentumként kell csatolni az elektronikus űrlaphoz.

(2)⁴²⁸ Nem lehet papíralapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz csatolni a 37. § szerint kiállított Igazolványt és jövedelemigazolást.

(3)⁴²⁹ A papíralapú digitalizált dokumentumon, az elektronizált űrlapon, illetve a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségéért a foglalkoztató, ennek hiányában az igénylő felel.

(4) Az (1) bekezdés alkalmazása esetén az igazolás eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni. Aki a megőrzéssel kapcsolatos kötelezettségét megszegi, annak tekintetében az Ebtv. 80. § (6) bekezdését alkalmazni kell.

39. § (1)⁴³⁰ Ha a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a baleset üzemiségének megállapítása és a baleseti táppénz iránti kérelem – ideértve az Ebtv. 52/A. § (4) bekezdése szerinti esetet is – benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető, az ügyintézési határidő tizennyolc nap. Ebben az esetben nem alkalmazható a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 33. § (3) bekezdése.

(1a)⁴³¹ Ha az (1) bekezdés szerinti kérelem a kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján nem bírálható el, az ügyintézési határidő harminc nap.

(2)⁴³² Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a nyilvántartásának az adataival egyezteti a „Foglalkoztatói igazolás” adatait.

(3)⁴³³ A pénzbeli ellátás iránti kérelmet elbíráló kifizetőhely vagy egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a pénzbeli ellátás jogosultját – kérelmére – tájékoztatja a megállapított pénzbeli ellátás összegének kiszámítása során figyelembe vett adatokról.

39/A. §⁴³⁴ (1)⁴³⁵ A gyermekgondozási díj iránti kérelemhez a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát csak abban az esetben kell csatolni, ha ugyanazon gyermekre vonatkozóan a gyermekgondozási díjat más személy igényli, mint aki részére a terhességi-gyermekágyi segélyt megállapították.

(2)⁴³⁶

40. § (1)⁴³⁷ A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításánál, kifizetésénél (folyósításánál), elszámolásánál az ezzel kapcsolatos nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél az OEP által kiadott tájékoztató szerint kötelesek eljárni.

(2)⁴³⁸ A tájékoztatóban foglaltak betartását az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv ellenőrzi.

41. § (1)⁴³⁹ A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást, valamint a szülő fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben történő, gyermeke melletti tartózkodását a kórház (klinika) által kiállított igazolással kell igazolni.

(2)⁴⁴⁰ Amennyiben a biztosított a terhességi-gyermekágyi segélyt a szülést megelőző időponttól kéri, a szülés várható időpontját a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolással, vagy ha a szülő nőt nem vették terhesállományba, akkor a terhesgondozási könyv másolatával kell igazolni. A szülést megelőző időponttól való igénylés esetén, illetve ha a foglalkoztatónál kifizetőhely működik, a gyermek születésének tényét a szülést követően, a születési anyakönyvi kivonat másolatával igazolni kell. A terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultság perinatális halottvizsgálati bizonyítvánnyal is igazolható.

(3)⁴⁴¹ Amennyiben a beteg gyermek kórházi ápolásának ideje alatt a szülő gyermeke mellett tartózkodik, úgy a szülő kórházban történő tartózkodásának idejét az OEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni.

(4)⁴⁴²

(5)⁴⁴³ Annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, foglalkoztatástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő határozattal kell bizonyítani.

41/A. §⁴⁴⁴ A gyermekgondozási díjat írásban – ,,Igénybejelentés gyermekgondozási díjhoz'' elnevezésű nyomtatványon – kell kérelmezni. Az Igénybejelentést két példányban kell kiállítani, és a foglalkoztatóhoz benyújtani, abban az esetben is, ha a kérelmező a biztosítás megszűnését követően igényel gyermekgondozási díjat. A foglalkoztató megbízottja az Igénybejelentés másolatán az átvételt igazolja.

42. § (1)⁴⁴⁵ A táppénz és baleseti táppénz folyósításának 240. napját követő tizenöt napon belül a táppénzt folyósító szerv köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost és a biztosítottat értesíteni a biztosított táppénz, baleseti táppénz jogosultsága megszűnésének időpontjáról.

(2)⁴⁴⁶ Ha a biztosított részére a pénzbeli ellátást vagy baleseti táppénzt az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv folyósítja és a biztosítási jogviszony a pénzbeli ellátás vagy a baleseti táppénz folyósításának időtartama alatt megszűnik, a foglalkoztató köteles haladéktalanul értesíteni a folyósító egészségbiztosítási szakigazgatási szervet a biztosítási jogviszony megszűnésének időpontjáról, valamint a megszűnéskor kifizetett jövedelmekről és azok jogcíméről.

(3)⁴⁴⁷ A baleseti járadékkal kapcsolatban az egészségkárosodás mértékét az orvosszakértői szerv szakhatósági állásfoglalásban állapítja meg.

(4)⁴⁴⁸ Az orvosszakértői szerv a szakhatósági állásfoglalásáról tájékoztatja az orvost, a vizsgálat lefolytatásáról pedig a táppénzfolyósító szervet.

(5)⁴⁴⁹ Ha a társadalombiztosítási határozat bírósági felülvizsgálata során a bíróság a keresetet elutasította ugyan, de a munkaképesség-csökkenésnek utóbb bekövetkezett, a rokkantsági fokot elérő változását, illetőleg a rokkantság fokát vagy a munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás, egészségi állapot mértékét az ítélet indokolásában tényként rögzítette, akkor az újabb kérelem alapján indult eljárásban az orvosszakértői szerv szakvéleményét, szakhatósági állásfoglalását már nem kell beszerezni.

42/A. §⁴⁵⁰ A terhességi-gyermekágyi segélyben, illetve a gyermekgondozási díjban részesülő személy a folyósító szervhez köteles nyolc napon belül bejelenteni, ha az Ebtv. 41. §-ának (1) bekezdésében, illetve az Ebtv. 42/C. §-ban felsorolt körülmények bekövetkeznek.

43. § (1) A biztosított üzemi balesetnek minősülő munkabalesetéről a ,,Munkabaleseti jegyzőkönyv'' felvételére külön jogszabály rendelkezései az irányadók.

(2) A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét ,,Üzemi baleseti jegyzőkönyv''-ben rögzíteni.

(3)⁴⁵¹ A foglalkozási megbetegedés tényét a külön jogszabály szerint kiállított értesítéssel kell bizonyítani.

(4)⁴⁵² A külön jogszabály szerint munkaképtelenséget nem okozó munkabaleseteket a munkáltatónak – a biztosított kérésére – az egészségbiztosító által rendszeresített, a külön jogszabályban meghatározott munkabaleseti nyilvántartás adattartamával azonos adatokat tartalmazó nyomtatványon kell rögzítenie.

(5)⁴⁵³ Az üzemi balesetet, illetőleg a foglalkozási megbetegedést – az (1)–(4) bekezdésben szereplő jegyzőkönyvek, nyomtatvány, illetőleg értesítés megküldésével, a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint kell az egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek bejelenteni.

43/A. §⁴⁵⁴ (1)⁴⁵⁵ A Magyarországgal szociális biztonsági egyezményt kötött országnak Magyarország területén biztosítási jogviszonyban álló állampolgára által a korábban Magyarország területén kívül elszenvedett üzemi balesetére tekintettel benyújtott baleseti táppénz iránti kérelmét a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve bírálja el.

(2) A kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást, valamint az üzemi baleset elismerésére vonatkozó bizonyítékok magyar nyelvű fordítását.

44. § (1)⁴⁵⁶ A Tbj. 4. § e) pontjában, 5. § (1) bekezdés e), f) és i) pontjában, valamint 56/A. § (1) bekezdésében meghatározott személy által elszenvedett balesetet – bejelentése alapján – a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv kivizsgálja, és felveszi az „Üzemi baleseti jegyzőkönyv”-et. Szükség esetén a munkavégzés helye szerinti egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a vizsgálatban közreműködik.

(2) Az üzemi baleseti jegyzőkönyv felvételére kötelezett a 32. § (1) bekezdés a) pontjában említett esetben az oktatási intézmény, a b) pontban a szocioterápiás intézet, a c) pontban a fogvatartást foganatosító szerv, a d) pontban pedig a közcélú munkát szervező, illetőleg a közérdekű munkát elrendelő szerv.

45. § (1)⁴⁵⁷ A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására hatáskörrel és illetékességgel rendelkező szervnek kell elbírálnia abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés vagy foglalkozási betegség pontos leírását. Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén az üzemi baleset, illetve foglalkozási betegség tényéről az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv dönt.

(2)⁴⁵⁸ Az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek az (1) bekezdés szerint meghozott jogerős határozatuk egy példányát – az Ebtv. 67–68. §-a szerinti megtérítési eljárás megindítása szükségességének vizsgálata céljából – megküldik az OEP-nek. A határozathoz mellékelni kell a munkabaleseti jegyzőkönyvet, Üzemi baleseti jegyzőkönyvet vagy a 43. § (3) bekezdése szerinti értesítést, illetve a 43. § (4) bekezdése szerinti nyomtatványt.

(3)⁴⁵⁹ A baleset üzemiségét elismerő határozatot a biztosított köteles megőrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor bemutatni.

(4) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi szolgáltatás csak az (1) bekezdésben említett határozat bemutatása esetén rendelhető.

(5)⁴⁶⁰ A baleset üzemiségének jogerős megállapításáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, illetve az Ebtv. 23. § b)–c) pontja szerint részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a biztosítottat terheli. A kezelőorvos az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról igazolást állít ki, melyet a baleset üzemiségét megállapító jogerős határozat kézhezvételét követő öt munkanapon belül megküld az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely részére.

(6)⁴⁶¹ A baleset üzemiségét megállapító egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely a kezelőorvostól beérkező, a baleset üzemiségével összefüggő ellátásokról kiállított igazolást a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozattal együtt az igazolás beérkezését követő 8 napon belül megküldi a biztosított lakóhelye szerint illetékes OEP szervezeti egységének, aki a biztosított által megfizetett térítési díjakat soron kívül visszafizeti.

(7)⁴⁶²

(8)⁴⁶³ A baleseti járadék iránti kérelmet a kérelmező lakóhelye szerint illetékes nyugdíj-megállapító szerv bírálja el.

46. §⁴⁶⁴ A baleseti táppénz folyósítása egy éven túl az orvosszakértői szerv szakvéleménye alapján hosszabbítható meg.

47. § (1) A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell. A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:

(2)⁴⁶⁵ Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot a táppénzfolyósító szerv megkeresésére a táppénzben részesülő személy kiállítja és tizenöt napon belül visszajuttatja a folyósító szervhez. Ha a táppénzt folyósító a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapítja meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta, a nyilatkozatot további intézkedésre az OEP-nek küldi meg, a baleset miatt folyósított táppénzre vonatkozó adatok közlésével együtt.

(3)⁴⁶⁶ Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek – az Ebtv. 67–68. §-a szerinti megtérítési eljárás megindítása szükségességének vizsgálata céljából – megküldik az OEP-nek.

48. §⁴⁶⁷ A munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény 214. § (1) bekezdés a) pontjában meghatározott munkavállaló a pénzbeli ellátások iránti kérelmét az előírt igazolások benyújtásával a kölcsönvevőnél jelenti be. A kölcsönvevő a benyújtott igazolásokat az Ebtv.-ben, illetőleg e rendeletben meghatározott és rendelkezésre álló adatok közlésével a kölcsönbeadó részére öt napon belül továbbítja. Egyebekben az igény érvényesítésével összefüggő, a foglalkoztatóra előírt kötelezettségek a kölcsönbeadót terhelik. E rendelkezést kell alkalmazni akkor is, ha a kölcsönvevőnél társadalombiztosítási kifizetőhely működik.

49. § (1)⁴⁶⁸ Az Ebtv. 68/A. § (2) és (3) bekezdésében említett kamatot a pénzbeli ellátás, illetőleg a baleseti táppénz, folyósításának napjától, egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani, a határozathozatalakor irányadó mértékben.

(2)⁴⁶⁹ Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően, ha a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatót terheli az általa folyósított ellátás megtérítése, az Ebtv. 68/A. §-a alapján járó kamatot az ellátás fedezetének az OEP, illetve az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv által történt átutalását követő harmadik naptól kell felszámítani.

(3)⁴⁷⁰ Az Ebtv. 68/A. §-a (2) és (3) bekezdésében említett kamatot nem kell felszámítani, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el.

(4)⁴⁷¹ Az Ebtv. 67. §-án és 68. §-án alapuló fizetési meghagyás kibocsátásának ügyintézési határideje három hónap.

(5)⁴⁷² Az Ebtv. 70. § a) (3) bekezdése szerinti eljárásban az Ebtv. 66. §-án alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyás kiadására a foglalkoztató vagy egyéb szerv székhelye (telephelye) szerinti egészségbiztosítási szakigazgatási szerv,

(6)⁴⁷³ A pénzbeli egészségbiztosítási ellátást megállapító határozatban az ügyfelet tájékoztatni kell arról, hogy a jogerős határozatban foglaltakat a bírósági felülvizsgálat iránt benyújtott keresetre tekintet nélkül teljesíteni kell, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik.

49/A. §⁴⁷⁴ Ha az Ebtv. 81. §-a szerint lefolytatott ellenőrzés során megállapításra kerül, hogy a társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a ténylegesnél magasabb összegben számolta el az ellátásokat, illetve a ténylegesnél alacsonyabb összegben állapította meg a táppénz-hozzájárulást, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a különbözetet fizetésre kötelező határozatban állapítja meg. A különbözet után a munkáltatót a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli.

49/B. §⁴⁷⁵ A kifizetőhelynek, továbbá a Magyar Államkincstár területi szervének a betegségi és anyasági ellátással, valamint a baleseti táppénzzel kapcsolatban hozott döntése ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez lehet fellebbezni.

49/C. §⁴⁷⁶

49/D. §⁴⁷⁷ (1) Az Ebtv. 68–68/A. §-a alapján a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás hatálya alá tartozó megtérítésre kötelezett helyett a gépjármű üzembentartójának kötelező felelősségbiztosításáról szóló rendelkezések alapján a biztosító áll helyt azzal, hogy e kötelezettségének átalányösszegben is eleget tehet. Az évenkénti átalányösszeg mértékét, az elszámolás ügyviteli rendjét az OEP a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével megállapodásban rendezi.

(2) Az Ebtv. 67–68/A. §-a alapján fennálló megtérítési kötelezettség teljesítésére a Honvédelmi Minisztérium Közgazdasági és Pénzügyi Ügynöksége az OEP-pel megállapodást köthet.

49/E. §⁴⁷⁸ Az Ebtv. 80. § (4)–(5) bekezdésében meghatározott bejelentésre kötelezett a bejelentést az OEP által rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez teljesíti.

49/F. §⁴⁷⁹ (1) Az Ebtv. 72. §-a alapján előterjesztett kérelmet az egészségbiztosító által rendszeresített nyomtatványon kell benyújtani.

(2) Az egészségbiztosító a kérelem elbírálásánál megvizsgálja a magánszemély jövedelmi helyzetét és életkörülményeit, egyéb kötelezettnél annak pénzügyi helyzetét.

50. § (1) A 12. § rendelkezéseit az e rendelet hatálybalépését követően igénybe vett egészségügyi szolgáltatások tekintetében kell alkalmazni, az e rendelet hatálybalépése előtt nyújtott egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése a szolgáltatás igénybevételekor hatályos rendelkezések szerint történik.

(2) E rendelet rendelkezéseit a kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a hatálybalépését követően benyújtott igények érvényesítése során kell alkalmazni. A rendelet hatálybalépését megelőzően benyújtott és el nem bírált igényeket az igényléskor hatályban lévő rendelkezések alapján kell elbírálni, kivéve, ha e rendelet az ellátás feltételeként vagy az igény érvényesítésére kedvezőbb szabályt állapít meg.

(3)⁴⁸⁰ A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosításáról szóló 151/2010. (IV. 30.) Korm. rendelettel megállapított 1. § (2) bekezdés e–l) pontját és 7/A–7/C. §-t a 2010. május 31-e után indult eljárásokban kell alkalmazni.

(4)⁴⁸¹ Az egyes egészségbiztosítási és egészségügyi tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 325/2011. (XII. 28.) Korm. rendelettel (a továbbiakban: Mód.R.) megállapított 9. § hatálybalépésekor⁴⁸² a támogatásba már befogadott gyógyászati segédeszközök esetében a Gyftv. 21/A. § (2) bekezdésében foglalt kötelezettségének a gyógyászati segédeszköz forgalomba hozójának legkésőbb 2012. március 1-jéig kell eleget tennie.

(5)⁴⁸³ Abban az esetben, ha egy új gyógyászati ellátásnak a Mód.R. által megállapított 10/F. § (3a) bekezdése hatálybalépésekor⁴⁸⁴ a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló miniszteri rendeletben történő szabályozására már sor került és a közfinanszírozás alapját képező árának kialakítása a 10/F. §-ban foglaltak szerint még nem történt meg, a közfinanszírozás alapját képező ár kialakítására irányuló tárgyalást az OEP a Mód.R. kihirdetését⁴⁸⁵ követő 90 napon belül bonyolítja le, amelynek során a 10/F. § (3a) bekezdésében foglaltakat kell alkalmazni.

(6)⁴⁸⁶ Az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 13/2012. (II. 14.) Korm. rendelettel megállapított 21. § (3) és (4) bekezdése alapján az OEP a 2012. január 1-jét követően végzett szállítások, illetve mentési tevékenység finanszírozására köt szerződést.

(7)⁴⁸⁷ A települési önkormányzatok egészségügyi intézményei átvételének részletes szabályairól és egyes egészségügyi tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 92/2012. (IV. 27.) Korm. rendelettel megállapított 3/A. §-ban foglaltakat a 2012. július 1-jét követő beutalásokra kell alkalmazni azzal, hogy

(8)⁴⁸⁸ A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosításáról szóló 131/2012. (VI. 27.) Korm. rendelettel (a továbbiakban: Mód.R2.) megállapított 37. § (5) bekezdését, 39. § (1) bekezdését, 39. § (1a) bekezdését, 39/A. § (1) bekezdését, 41. § (2) bekezdését a 2012. június 30-át követően benyújtott kérelmek tekintetében kell alkalmazni.

(8)⁴⁸⁹ Azokat az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 137/2012. (VI. 29.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Módr2.) hatálybalépését megelőzően az Ebtv. 32. § (1) bekezdése alapján megkötött és a Módr2. 8. §-ának hatálybalépésekor érvényes szerződéseket, amelyek 2012. szeptember 30-án nem felelnek meg a 22. § (1a) bekezdésében meghatározott feltételnek, az OEP 2012. október 1-jével felmondja.

(9)⁴⁹⁰ A Mód.R2.-vel megállapított 45. § (5) és (6) bekezdését a 2012. június 30-át követően bekövetkezett balesetek tekintetében kell alkalmazni.

(9)⁴⁹¹ A Módr2. által megállapított 7/A. § (5) bekezdését, 7/B. § (3a) és (4a) bekezdését a Módr2. 3. § (1) bekezdésének és 4. §-ának hatálybalépését követően indult eljárásokban kell alkalmazni.

(10)⁴⁹² Azokat az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló 447/2012. (XII. 29.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Módr3.) hatálybalépését⁴⁹³ megelőzően az Ebtv. 32. § (1) bekezdése alapján megkötött és a Módr3. 17. § j) pontjának hatálybalépésekor érvényes szerződéseket, amelyek 2013. március 31-én nem felelnek meg a 22. § (1a) bekezdésében meghatározott feltételnek, az OEP 2013. március 31-ével felmondja.

(11)⁴⁹⁴ A társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény végrehajtásáról szóló 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet és a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Mód. Rendelet⁴⁹⁵) módosításáról szóló kormányrendelettel⁴⁹⁶ megállapított 37. § (2b) bekezdését a jogosultnak a Mód. Rendelet hatálybalépését követően bekövetkezett elhalálozása esetén kell alkalmazni.

51. § (1) E rendelet 1998. január 1-jén lép hatályba.

(2)–(4)⁴⁹⁷

(5)⁴⁹⁸