1997. évi LXXXIII. törvény

1. § (1)³ E törvény hatálya

(2)⁵ A megváltozott munkaképességű személyek egészségbiztosítási ellátások körébe tartozó ellátásairól külön törvény rendelkezik.

2. § (1)⁶ Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások – e törvény keretei között és az e törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvényben foglalt kivételekkel – az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.

(2)⁷ Az egészségbiztosítási ellátások – az e törvényben foglalt kivételekkel – a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.

(3)⁸ Az e törvényben, illetve az e törvény felhatalmazása alapján kiadott jogszabályokban meghatározott engedélyezési eljárásokban a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló törvény szerinti függő hatályú döntésben nem kell rendelkezni a kérelmezett jog gyakorlásáról.

3. § (1)⁹ Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.

(2)¹⁰ Az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyt az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint illetik meg.

4. § Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.

5. §¹¹ Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.

5/A. §¹² Az utazási költségtérítéssel, a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal – ide nem értve a 26. § (1) bekezdés c)–e) pontja, (2a) és (2b) bekezdése szerinti szolgáltatásokat –, a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a Tbj. 13. §-a alapján indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt, kivéve ez utóbbi esetben az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárásokat.

5/B. §¹³ E törvény alkalmazásában

5/C. §³¹ (1) E törvény alkalmazásában

(2) Az 5/B. §-ban és az (1) bekezdésben meg nem határozott fogalmak tekintetében az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ában foglaltakat kell alkalmazni.

6. § (1) A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi e törvényben szabályozott ellátásra jogosult.

(2)³⁴ A II. és III. fejezet alkalmazásában a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket, ideértve azokat a személyeket is, akik után a központi költségvetés egészségbiztosítási járulékot fizet.

(3)³⁵ A baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.

(4)³⁶ A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a Tbj szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.

7. § Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.

8. §³⁷ Államközi vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az abban foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. A viszonosság fennállása tekintetében a külpolitikáért felelős miniszter állásfoglalása irányadó.

8/A. §³⁸ (1)³⁹ E törvény rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek (a továbbiakban: uniós rendeletek) hatálya alá tartozó személyekre és ellátásokra az uniós rendeletekben meghatározott módon kell alkalmazni.

(2) E törvény rendelkezéseit a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény szabályai szerint kell alkalmazni.

8/B. §⁴⁰ (1) Az 5/B. § s) pont sa) alpontja szerinti határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében az uniós betegek a II. fejezet 1–3. címében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra jogosultak.

(2) Ha az uniós beteg a biztosítottal azonos feltételek mellett veszi igénybe az (1) bekezdésben meghatározott ellátást, akkor a biztosítottal azonos jogállás illeti meg azzal, hogy

9. §⁴¹ Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe. A finanszírozott egészségügyi szolgáltató feladata a 18. § (6) bekezdésében foglalt ellátások közül azok végzése is, amelyek a központi költségvetés terhére az E. Alapon keresztül kerülnek finanszírozásra.

9/A. §⁴² A Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 6:130. §-ában foglaltakat a finanszírozott egészségügyi szolgáltatók és a 30. § (2) bekezdése szerinti szerződéssel rendelkező szolgáltatók vonatkozásában azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy esetükben

9/B. §⁴³ Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a kötelező egészségbiztosítás keretében e törvény alapján az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásért biztosítottól térítési díjat – ide nem értve a 23. § szerinti részleges térítési díjat és a 23/A. § szerinti kiegészítő térítési díjat – nem kérhet.

10. § (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.

(3)⁴⁹ Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdésben foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.

(4)⁵⁰ Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat – az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal – a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe. A népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok esetében az értesítést a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató vagy az egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki.

11. § (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat

(3)⁵² Az egészségbiztosító kormányrendeletben meghatározott alapellátási vállalkozások részére kormányrendeletben meghatározottak szerint támogatást nyújthat a betegellátást szolgáló eszközök beszerzéséhez.

12. § (1) A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt – a fogászati ellátás keretében jogosult

(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.

13. §⁵⁶ A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására

14. § (1)⁵⁸ A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalása alapján jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra.

(2) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult

(3)⁵⁹ A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra (ideértve az otthoni rehabilitációs ellátást is) és otthoni hospice ellátásra.

(4) A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra.

15. § (1)⁶⁰ A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és várandósságának orvosi indikáció alapján történő megszakítására. A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.

(2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.

16. § (1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult

(2) A biztosított – külön jogszabályban foglaltak szerint – jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a 13–14. §-ban foglaltak szerint.⁶⁴

(3)⁶⁵ A biztosított a rehabilitációs medicina körébe tartozó ellátásokra a rehabilitációs ellátási programok szerint jogosult.

17. § (1)⁶⁷ A biztosított – beutalás szerinti intézményben végzendő – orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra,

(2)⁶⁸ A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott mentés igénybevételére.

18. §⁶⁹ (1)⁷⁰ A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben foglaltak szerint.

(2)⁷¹ A biztosított ellátását nem tagadhatja meg

(2a)⁷² A beutalóhoz kötött szakellátások esetében az egészségügyi szolgáltató köteles elfogadni az Európai Unió más tagállamában az uniós beteg részére az arra jogosult egészségügyi szakember által kiállított beutalót is, kivéve, ha az az egészségügyi szolgáltató számára nem érthető vagy nem nyújt elég információt a beteg egészségi állapotáról és az ennek alapján orvosilag szükséges beavatkozások köréről.

(2b)⁷³ A beutalóhoz nem kötött szakellátások esetében az uniós beteg ellátását nem lehet megtagadni arra hivatkozva, hogy vonatkozásában az egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkezik.

(3)⁷⁴ A biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató a (2) bekezdés a), illetve b) pontja szerinti esetben az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározottak szerint az ellátást – az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével – megtagadhatja, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyeztetné.

(3a)⁷⁵ Az egészségügyi szolgáltató csak akkor tagadhatja meg az uniós beteg ellátását, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását az uniós beteg fogadása veszélyezteti. Az elutasítást ilyen esetben írásban meg kell indokolni.

(4) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerint jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

(5) A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében – a (6) bekezdésben foglalt kivételekkel – valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető.

(6)⁷⁶ Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére:

(7) A (6) bekezdésben meghatározott ellátások körébe tartozó beavatkozásokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben állapítja meg.⁸²

(8)⁸³

(9)⁸⁴ A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató – e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott esetek kivételével – a biztosítottat kérésére köteles – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni

(10)⁸⁵ A fekvőbeteg-gyógyintézet a biztosítottat kérésére köteles az elbocsátásakor – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni

(11)⁸⁶ Az elszámolási nyilatkozatot egy példányban kell kiállítani, amelyen a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy a biztosított az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozatot a biztosítottnak át kell adni, ennek tényét az egészségügyi szolgáltató elektronikus formában rögzíti.

(12)⁸⁷

(13)–(14)⁸⁸

18/A. §⁸⁹ (1) Az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény (a továbbiakban: Eüak.) szerinti, Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (a továbbiakban: EESZT) működtetője (a továbbiakban: működtető) biztosítja, hogy a beutaló elektronikus úton is kiállítható, valamint az EESZT útján továbbítható legyen.

(2) A működtető biztosítja, hogy a beutalásra jogosult, valamint a biztosított a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatás konkrét egészségügyi szolgáltatónál és időpontban történő igénybevételére vonatkozó igényét az EESZT útján terjessze elő, valamint ennek sikerességéről vagy sikertelenségéről az egészségügyi szolgáltató az EESZT útján tájékoztassa a beutalásra jogosultat, illetve a biztosítottat.

(3) A működtető az (1) és (2) bekezdésben foglaltakról nyilvántartást vezet. A nyilvántartás adatait a működtető az (1) bekezdés szerinti beutaló visszavonásától, felhasználásától vagy felhasználási idejének lejártától számított 5 év, illetve a (2) bekezdés szerinti foglalások időpontjától számított 5 év elteltével törli.

19. §⁹⁰ (1)⁹¹ Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárásrend, vizsgálati és terápiás eljárási rend, valamint rehabilitációs ellátási program szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárásrendben, a vizsgálati és terápiás eljárási rendben, valamint a rehabilitációs ellátási programokban foglaltaktól eltérhet.

(2)⁹² Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási eljárásrendet, vizsgálati és terápiás eljárási rendet vagy rehabilitációs ellátási programot, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges.

(3)⁹³ Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapján beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki, azzal, hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetve közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell.

(4) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult.

19/A. §⁹⁴ (1) A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadása külön jogszabály szerinti eljárásban történik.

(1a)⁹⁵ Az (1) bekezdés szerinti eljárásban a kérelmet – az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásának alapelveiről, feltételrendszeréről és részletes szabályairól, valamint a már befogadott technológiák körének felülvizsgálatáról és módosításáról szóló kormányrendeletben meghatározott adattartalmú nyomtatvány vagy elektronikus űrlap kitöltésével – papír alapon és elektronikus adathordozón is be kell nyújtani.

(1b)⁹⁶ Ha a gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő előzetes befogadása iránti kérelem új eszközt nem igénylő új orvosi eljárásra irányul, az ügyintézési határidő hatvan nap.

(2) A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó egyes eljárásokért – az egészségbiztosításért felelős miniszternek az adópolitikáért felelős miniszterrel egyetértésben kiadott rendeletében meghatározott – igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni.

(3)⁹⁷ Az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadására irányuló eljárásban, valamint a már befogadott technológiák egészségbiztosítási finanszírozásra való alkalmasságának megállapítására irányuló eljárásban hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek.

(4)⁹⁸ Az egészségbiztosítási szerv a technológia-befogadási eljárásra vonatkozó nyilvánosság biztosítása érdekében – a formai szempontból megfelelő kérelemhez kapcsolódóan – honlapján közzéteszi:

20. §⁹⁹ (1)¹⁰⁰ A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató

(2)¹⁰¹ Intézményi várólistát kell kialakítani

(2a)¹⁰² Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére az (1) bekezdés a) pontjában foglaltak szerinti ellátást rendel, az egészségügyi szolgáltató külön jogszabályban foglaltak szerint jelzi ennek tényét az intézményi várólistákkal kapcsolatos adatok országos nyilvántartását (a továbbiakban: országos várólista-nyilvántartás) vezető szerv részére és egyidejűleg továbbítja számára a biztosított 20/A. § (1) bekezdése szerinti személyazonosító adatait, a szükséges ellátás megjelölésével.

(2b)¹⁰³ Amennyiben a biztosított – az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv erre irányuló vizsgálatának eredménye szerint – a rendelt ellátás tekintetében nem szerepel egyetlen intézményi várólistán sem, az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv a 20/A. § (5) bekezdése szerinti egyedi azonosítót generál a biztosított számára, és a külön jogszabályban foglaltak szerint megküldi azt az intézményi várólistát vezető szolgáltatónak.

(3)¹⁰⁴ A biztosított az ellátásra az intézményi várólistára, illetve a betegfogadási listára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.

(3a)¹⁰⁵ A (3) bekezdés alapján meghatározott időponttól eltérni

(3b)¹⁰⁶ A finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál a biztosítottnak nem minősülő betegek ellátása – a sürgős szükség esetének kivételével – nem eredményezheti a biztosítottak – várólista illetve betegfogadási lista szerinti – várakozási idejének meghosszabbodását.

(3c)¹⁰⁷ A (3a) bekezdés e) pontja szerinti esetben a biztosítottat intézményi előjegyzési listára kell felvenni.

(4)¹⁰⁸ A keresőképtelen biztosítottat – a (3) bekezdés szerinti miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátások tekintetében a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével – köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a (3) bekezdés szerinti szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.

(5)¹⁰⁹ A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult:

(6)¹¹² A biztosított jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és – a kezelőorvos javaslata alapján – elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek.

(7)¹¹³ Az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv kezdeményezésére az egészségügyi államigazgatási szerv köteles megvizsgálni, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a működési engedély kiadásának feltételéül külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek, amennyiben a várólista hossza szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz hiánya miatt aránytalanul eltér az országos átlagtól.

(7a)¹¹⁴ Az egészségügyi államigazgatási szerv a (7) bekezdés szerinti vizsgálat eredményéről 15 napon belül tájékoztatja az országos várólista-nyilvántartást vezető szervet.

(7b)¹¹⁵ Amennyiben a várólisták hossza egyes ellátások esetében aránytalanul eltér egymástól, az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv kezdeményezheti az egészségügyi államigazgatási szervnél az érintett egészségügyi szolgáltató kapacitásainak és ellátási területének a külön törvény szerinti módosítását.

(7c)¹¹⁶

(8)¹¹⁷ A biztosítottat a várólistáról vagy betegfogadási listáról törölni kell, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi.

(9)¹¹⁸ Az intézményi várólistát vezető személy gondoskodik a biztosított intézményi várólistára történő felvételéről és az intézményi előjegyzési listából történő egyidejű törléséről, ha az intézményi várólista szerint adható legkorábbi időpont eléri vagy meghaladja a beteg kérésére az intézményi előjegyzési listában rögzített időpontot.

(10)¹¹⁹ Az intézményi előjegyzési lista tekintetében a (3c) és (9) bekezdésben nem szabályozott kérdésekben a (2)–(2b), (3b), (6) és (8) bekezdésében, valamint a 20/A. § (1)–(6) bekezdésében foglaltak szerint kell eljárni.

20/A. §¹²⁰ (1)¹²¹ A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosabb személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely, társadalombiztosítási azonosító jel), az ellátásra való jogosultság sorrendjét, valamint az ellátás várható, illetve – amint ismertté válik – pontosan meghatározott időpontját tartalmazza. A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. A várólistán szereplő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni.

(2) A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározott közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti.

(3)¹²² A várólista adatai – kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon – intézményi várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthetőek, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni. Az egészségbiztosító honlapjáról a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának közvetlenül elérhetőnek kell lennie.

(4) A várólista adatait a honlapon – folyamatosan, de legkésőbb a változást követő 3 napon belül – úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.

(5)¹²³ A (3) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása érdekében a központi várólista tekintetében a kormányrendeletben kijelölt szerv, az intézményi várólista tekintetében az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv egyedi azonosítót határoz meg. Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a biztosított egészségügyi és személyazonosító adataival összefüggő, továbbá a várólistára, intézményi előjegyzésre történő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az egyedi azonosítót az azt meghatározó szerv a biztosított kezelőorvosa útján közli a biztosítottal.

(6) Az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokról a biztosítottat kezelőorvosa tájékoztatja. Amennyiben a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy észleli, hogy az adott várólistára érkező egyedi azonosító egy másik, az adott várólistán levő biztosított egyedi azonosítójával megegyezik, akkor a később beérkezett egyedi azonosítót olyan sorszámmal látja el, amely egyértelműen alkalmas az egyedi azonosítók megkülönböztetésére. Erről a biztosítottat a kezelőorvos útján a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az intézményi várólista kezeléséért felelős személy tájékoztatja.

(7)¹²⁴ A betegfogadási lista az adott egészségügyi ellátásra előjegyzett biztosítottak családi és utónevét, társadalombiztosítási azonosító jelét valamint az ellátásra történő jelentkezés és az ellátás igénybevételének pontosan meghatározott időpontját és helyét tartalmazza.

(8)¹²⁵ A betegfogadási lista külön jogszabályban meghatározottak szerint összesített statisztikai adatait – kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon – az egészségbiztosító honlapján közzé kell tenni.

(9)¹²⁶ Az országos várólista-nyilvántartás az intézményi várólista alapján ellátást igénybe vevő biztosítottnak az (1) bekezdés szerinti személyazonosító adatait, egyedi azonosítóját, az igénybevételre kerülő ellátás megjelölését, az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató megnevezését és az ismertté válása esetén az ellátás igénybevételének időpontját tartalmazza. Az országos várólista-nyilvántartás az adatokat betegútszervezés céljából az ellátás elvégzésének az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató általi – külön jogszabályban foglaltak szerinti – jelentéséig tartalmazhatja. Betegútelemzés és a kapacitáskihasználtság elemzése céljából személyazonosításra alkalmatlan módon további négy évig kezelhetőek az adatok.

(10)¹²⁷ Ha a 30. § (1) bekezdése szerinti szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató nem teljesíti a várólistával, intézményi előjegyzéssel, illetve betegfogadási listával kapcsolatos – jogszabályon vagy az egészségbiztosítóval kötött szerződésén alapuló – nyilvántartási, jelentési vagy adatszolgáltatási kötelezettségét, az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásáról szóló kormányrendeletben meghatározott mértékben és ideig visszatartja az egészségügyi szolgáltatót megillető finanszírozásnak a kötelezettségszegéssel érintett részét, illetve az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásáról szóló kormányrendeletben meghatározott összeggel csökkenti az egészségügyi szolgáltatót megillető finanszírozást a kötelezettségszegés megszüntetéséig.

21. §¹²⁸ (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben

(2)¹³⁷ A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.

(3)¹³⁸ Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni.

(4)¹³⁹ Gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során

(5)¹⁴⁰

21/A. §¹⁴¹ (1)¹⁴² Az egészségbiztosító által – a külön jogszabály szerint – kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért a biztosított dobozonként a külön jogszabályban meghatározott összegű díjat fizet.

(2) A 21. § (1) bekezdés ab) pontjában meghatározott magisztrális gyógyszerek árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályokat külön jogszabály állapítja meg.

22. § (1)¹⁴³ A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg,

(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez való támogatásra jogosult.

(3)¹⁴⁴ A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerződött forgalmazónál szerzi be.

(4)¹⁴⁵ A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.

(5)¹⁴⁶ A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló szervezett szűrővizsgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költséghez támogatás jár. A biztosított a támogatásra akkor jogosult, ha a jogszabályban meghatározott szűrővizsgálatot behívás alapján vette igénybe.

(6)¹⁴⁷ Az utazási költséghez nyújtott támogatás a külön jogszabályban foglaltak szerint illeti meg

(7)¹⁴⁸ Helyi utazás költségeihez támogatás nem jár.

(8)¹⁴⁹ Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.

23. § A biztosított részleges térítés mellett jogosult

23/A. §¹⁵⁹ A biztosított kiegészítő térítési díj mellett jogosult

24. § (1)¹⁶¹ A biztosított által is csak részleges vagy kiegészítő térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.

(2)¹⁶² Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges és kiegészítő térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerződés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.

(3)¹⁶³

(4)¹⁶⁴ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató a 23/A. § b) pontja alapján a biztosított részére – annak kezdeményezése alapján, az egészségügyi ellátás szakmai színvonalának érintése nélkül – kiegészítő térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés f) pontja szerinti elhelyezéstől eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyiben

25. § (1)¹⁶⁵ Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen kifüggeszti a térítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások jegyzékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése előtt a biztosítottat tájékoztatja az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.

(2)¹⁶⁶ A (3) bekezdésben említett szolgáltatások kiegészítő térítési díját a szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni.

(3)¹⁶⁷ A (2) bekezdésben foglaltak alapján a kiegészítő térítési díj számításánál

(4)¹⁷¹ A 24. § (4) bekezdésében foglalt magasabb színvonalú elhelyezés tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti díjat állapít meg.

(5)¹⁷² A részleges térítési díjat a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet állapítja meg a 23. § a), c) és k) pontjában, valamint a 23/A. § c) pontjában foglalt ellátások tekintetében.

(6)¹⁷³

26. § (1)¹⁷⁴ Az egészségbiztosító – az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból

(2)¹⁸⁰ Az egészségbiztosító méltányosságból a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.

(2a)¹⁸¹ Az egészségbiztosító méltányosságból – az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében – a támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően támogatást nyújthat.

(2b)¹⁸² Az egészségbiztosító méltányosságból – az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében – gyógyászati segédeszköz kölcsönzési díjához támogatást nyújthat.

(3)¹⁸³ A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki

(4)¹⁸⁶ Nem nyújtható az (1) bekezdés c) pontja szerinti támogatás

(5)¹⁹⁰ Az (1) bekezdés alapján méltányosságból támogatás

26/A. §¹⁹² (1) A Magyarországon, vagy az Európai Bizottság által forgalomba hozatalra engedélyezett, korábban még nem kérelmezett hatóanyagú vagy indikációjú gyógyszer

(2) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) az (1) bekezdés szerinti gyógyszer méltányosságból történő támogatására irányuló, a 26. § (1) bekezdés c) pontja szerinti kérelem beérkezését követően kikéri az Országos Gyógyszerterápiás Tanács (a továbbiakban: OGYTT) véleményét. Az OGYTT vizsgálja az adott gyógyszeres terápiától várható egészségnyereséget, a várható betegek összes számát, az egy főre és egy terápiás ciklusra jutó kezelés költségét, a rendelkezésre álló támogatási keretet és javaslatot tesz arra, hogy indokoltnak tartja-e egyedi méltányossági regiszter indítását az adott gyógyszerrel kezelendő betegek számára és javaslatot tesz az egyedi méltányossági regiszter működtetésének alábbi feltételeire:

(3) Ha az OGYTT egyedi méltányossági regiszter indítását tartja indokoltnak, az OEP az OGYTT által tett javaslatok alapján indítja el az egyedi méltányossági regisztert.

(4) Az (1) bekezdés szerinti korábban még nem kérelmezett hatóanyagú vagy indikációjú gyógyszerre kizárólag az egyedi méltányossági regiszter felállításáig nyújtható méltányosságból támogatás a 26. § szerint. Ezt követően az adott gyógyszer kizárólag a meghatározott időtartamra létrehozott egyedi méltányossági regiszterbe történő bevonással támogatható, oly módon, hogy az egyedi méltányossági regiszterbe vont gyógyszerek forgalombahozatali engedély jogosultja támogatásvolumen-szerződést köt az OEP-pel.

(5) A (3) bekezdés szerinti esetben az OEP tájékoztatja az adott gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultját arról, hogy a gyógyszeres terápia tekintetében egyedi méltányossági regisztert indít.

(6) Az OEP értesíti a beteg kezelőorvosát arról, hogy a beteg az egyedi méltányossági regiszterbe felvételre került. A kezelőorvos a kezelés során, valamint a kezelés lezárultakor az OEP által meghatározott időközönként kiértékelő jelentést küld az OEP-nek az adott beteg állapotáról, illetve a kezelés eredményességéről.

(7) Az OEP az egyedi méltányossági regiszterbe rögzített adatok alapján a gyógyszeres terápiák eredményességét értékeli, amely értékelést figyelembe veszi az adott gyógyszer későbbiekben beérkező egyedi méltányossági vagy támogatási kérelmeinek elbírálása során. Ha az OEP az értékelés alapján az egyedi méltányossági regiszterbe vont gyógyszer eredményes és hatékony alkalmazhatóságát állapítja meg, úgy az egészségbiztosításért felelős miniszternek javaslatot tehet a gyógyszer támogatásba való befogadásához szükséges rendeletmódosításra.

(8) Az OEP a (7) bekezdés szerinti értékelést megküldi az OGYTT-nek és a gyógyszer forgalomba hozatali engedély jogosultjának.

26/B. §¹⁹³ (1) Az OEP – a 26/A. § alapján támogatott gyógyszerek kivételével – minden év január 31-ig felülvizsgálja a 26. § (1) bekezdés c) pontja alapján egyedi méltányosságból támogatott gyógyszerek körét, az egyes gyógyszerekkel kezelt betegek számát, a kifizetett társadalombiztosítási támogatás összegét.

(2) Azon Magyarországon, vagy az Európai Bizottság által forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerek vonatkozásában, melyek esetében az (1) bekezdés szerinti felülvizsgálatot megelőző naptári évben több, mint 15 beteg méltányossági támogatásban részesült, vagy melyek napi terápiás költsége meghaladja a 15 000 Ft-ot, az OEP a 26/A. § (2) bekezdésében foglaltaknak megfelelően kikérheti az OGYTT véleményét egyedi méltányossági regiszter indításának szükségességét illetően.

(3) Ha az OGYTT egyedi méltányossági regiszter indítását tartja indokoltnak, az OEP az OGYTT által tett javaslatok alapján indítja el az egyedi méltányossági regisztert. Ebben az esetben az adott gyógyszerre méltányosságból támogatás a 26/A. § (4) bekezdésében foglaltak alapján nyújtható.

(4) Az e § alapján indított egyedi méltányossági regiszterre vonatkozóan alkalmazni kell a 26/A. § (2)–(8) bekezdését.

27. §¹⁹⁴ (1)¹⁹⁵ Amennyiben a biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – EGT tagállam területén kívüli állam (a továbbiakban: harmadik állam) területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen és a 12–14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást – a feltétlenül szükséges mértékig –, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti.

(2)¹⁹⁶ Amennyiben a biztosított munkáltatója a Tbj. szerinti biztosítási jogviszony fenntartása mellett egybefüggően három hónapot meghaladó időtartamra a biztosítottat harmadik állam területén foglalkoztatja, és ez idő alatt a biztosított, illetve a vele együtt harmadik állam területén tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke a 12–14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti.

(3)¹⁹⁷ A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – egészségügyi szolgáltatást vehet igénybe EGT tagállamban az uniós rendeletek, nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó állam területén a nemzetközi egyezmény rendelkezései szerint, valamint az Európai Unió más tagállamában a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében. Amennyiben a biztosított mind az uniós rendeletek alapján, mind a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében jogosult egészségügyi ellátásra, a biztosított eltérő rendelkezése hiányában az uniós rendeleteket kell alkalmazni.

(4) A (2) bekezdés szerinti foglalkoztatás esetében a biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke nem Magyarországon történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a nem Magyarországon történő munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.

(5)¹⁹⁸ A (2) bekezdésben foglaltaktól eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségének 85 százalékát az egészségbiztosító megtéríti. Amennyiben a Magyarországon történő ellátás és a haza- és visszaszállítás vagy utazás együttes költsége nem éri el a külföldi ellátás költségeinek 85 százalékát, az egészségbiztosító a haza- és visszaszállítás vagy utazás költségét teljes mértékben megtéríti. Amennyiben az e bekezdés hatálya alá tartozó személy – a sürgős szükség esetét kivéve – az ellátás céljából történő haza- és visszaszállítást vagy utazást nem vállalja, az egészségbiztosító a külföldön igénybe vett ellátás költségeit a belföldi költségmértéknek megfelelően téríti meg.

(6)¹⁹⁹ A határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében, ha a biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat – a II. fejezet 1–3. címében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokat vesz igénybe, ugyanolyan jogállással rendelkezik, mintha hasonló helyzetben Magyarországon vett volna igénybe egészségügyi ellátást. Az egészségbiztosító az ellátás hitelt érdemlően igazolt tényleges költségét téríti meg azzal, hogy az egészségbiztosító által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat – ezen egészségügyi szolgáltatások közül csak előzetes engedély alapján jogosult a külföldi gyógykezelések rendjéről szóló kormányrendeletben meghatározott ellátások igénybevételére. Amennyiben a biztosított olyan ellátást kíván igénybe venni, amely a magyarországi jogszabályok alapján beutalóhoz kötött, a költség megtérítésének további feltétele, hogy a biztosított az ellátásra rendelkezzen az ellátásra vonatkozó és a jogszabályoknak megfelelő módon kiállított beutalóval.

(7)²⁰⁰ A (3) bekezdéstől eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke választhat, hogy a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe, vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek (5) bekezdés szerinti megtérítését kéri az egészségbiztosítótól.

(8)²⁰¹ Az (1)–(2) és (6) bekezdés szerinti belföldi költségek – ideértve az egészségbiztosításért felelős miniszter által elismert határon átnyúló egészségügyi együttműködés keretében nyújtott szolgáltatások költségeit is – megtérítésének módját és feltételeit a kormány rendeletben állapítja meg.

(9)²⁰² A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések finanszírozásának részletes szabályait a kormány rendeletben állapítja meg. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó együttműködési megállapodásokat az egészségbiztosításért felelős miniszter tájékoztatóban teszi közzé.

(10)²⁰³ Amennyiben a biztosított valamely EGT tagállam területén ellátást vesz igénybe, az egészségbiztosító engedélyezheti a magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás megtérítését.

(11)²⁰⁴ A biztosított által valamely EGT tagállam területén történő ideiglenes tartózkodása során igénybe vett egészségügyi szolgáltatásra – az uniós rendeletek szerint – jogosító, az egészségbiztosító által kibocsátott Európai Egészségbiztosítási Kártyát (a továbbiakban: EU-Kártya), illetve az azt helyettesítő nyomtatványt az egészségbiztosító a biztosított kérelmére, a (12) bekezdésben foglaltak kivételével díjmentesen, a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével bocsátja a biztosított rendelkezésére.

(12)²⁰⁵ Az EU-Kártya kiadásáért az általános tételű eljárási illetéknek megfelelő összegű igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie a biztosítottnak, ha annak kiadása a még érvényes EU-Kártyának a jogosult birtokából való kikerülése (lopás, elvesztés, megsemmisülés) vagy megrongálódása miatt vált szükségessé.

28. §²⁰⁶ (1) A Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a biztosítottaknak – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – az E. Alap terhére támogatás nyújtható.

(2) Az egészségbiztosító megtéríti

(3) A külföldi donor külföldi ellátásával kapcsolatban az Eütv. 207. § (2) bekezdése nem alkalmazható.

(4) A támogatás és a megtérítés rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.

29. §²⁰⁷ (1) A biztosított – a (2) bekezdésben foglaltak figyelembevételével –

(2)²⁰⁹ Amennyiben az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátásokat árhoz nyújtott támogatással rendelik, a biztosított a kezelőorvos kérelmére nyilatkozik arról, hogy a kezelőorvoson kívül más orvos által rendelt gyógyászati ellátást az adott naptári évben hány alkalommal vett igénybe, illetve, hogy a kezelőorvoson kívül más orvos a betegségével összefüggésben 30 napon belül milyen gyógyszert, milyen mennyiségben vagy annak kihordási idején belül milyen gyógyászati segédeszközt rendelt számára.

(3)²¹⁰ Az 5/B. § s) pont sa) alpontja szerinti határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybevevő személy jogosultságát az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott dokumentummal igazolja.

(4)²¹¹ A biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez – ha jogszabály eltérően nem rendelkezik – a társadalombiztosítási azonosító jelet (a továbbiakban: taj-szám) igazoló hatósági igazolványát és – amennyiben a biztosított a 14. életévét betöltötte – érvényes, a személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványát köteles bemutatni. A biztosított a taj-számát a tároló elemmel rendelkező állandó személyazonosító igazolványával – a technikai feltételek megléte esetén – elektronikusan is igazolhatja, amennyiben a külön törvényben meghatározottak szerint a tároló elem azt tartalmazza. A biztosított a taj-számát a személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló törvény szerinti összerendelési nyilvántartásra vonatkozó rendelkezések szerint is igazolhatja.

(5)²¹² A 27. § (1) és (2) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt legkésőbb a hazaérkezést követő harminc napon belül, a 27. § (6) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt pedig a hazaérkezést követő tizenöt napon belül kell az egészségbiztosítónál bejelenteni.

(6)²¹³

(7)²¹⁴ A 22. § szerinti utazási költséghez nyújtott támogatás iránti, valamint a 27. § (1) és (2) bekezdéseiben említett ellátások költségeinek megtérítése iránti kérelem elbírálására a 61. § rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell. A 27. § (3) bekezdésben említett ellátások költségeinek utólagos megtérítésére vonatkozó igény az ellátás igénybevételétől számított hat hónapon belül érvényesíthető. A 27. § (6) bekezdésében említett ellátások költségeinek megtérítése iránti igény a külföldi gyógykezelés befejezésétől számított harminc napon túl nem érvényesíthető.

(8)²¹⁵ A nemzetközi egyezmény vagy az uniós rendeletek hatálya alá tartozó személy az egyezményben vagy az uniós rendeletekben meghatározott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó jogosultságát az egyezményben vagy az uniós rendeletekben meghatározott módon igazolja.

(9)²¹⁶ Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjában meghatározott jogosultsági feltételnek a megszűnését követően

(10)²¹⁷ A (9) bekezdésben foglaltak a biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók.

30. §²¹⁹ (1)²²⁰ Az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások nyújtására – a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval, amennyiben az nem rendelkezik olyan, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (a továbbiakban: Art.) 178. §-ának 20. pontjában meghatározott köztartozással (a továbbiakban: köztartozás), amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt.

(2)²²¹ Az (1) bekezdésben foglaltakon túl gyógyszer árhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását is végzi, egyedi méretvétel alapján történő gyártására (a továbbiakban együtt: forgalmazás), valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására az egészségbiztosító szerződést köt a szolgáltatóval, amennyiben az

(3)²²³ Az egészségbiztosító külön jogszabályban meghatározott esetben külön jogszabály szerinti hatósági bizonyítvánnyal rendelkező nem egészségügyi szolgáltatóval is köthet szerződést gyógyászati segédeszköz egyedi méretvétel alapján társadalombiztosítási támogatással történő gyártására, illetve ezen eszközök társadalombiztosítási támogatással történő javítására.

(3a)²²⁴ Az egészségbiztosító a (2) bekezdésben meghatározottakon túl szerződést köthet gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatással történő javítására egészségügyi szolgáltatónak nem minősülő gyártóval és gyógyászati segédeszköz javítását végző szervezettel, amennyiben az megfelel a (2) bekezdés b) és c) pontjában meghatározott feltételeknek.

(4)²²⁵ Az egészségügyi szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató köteles a finanszírozási szerződés megkötéséről, módosításáról, megszűnéséről a fenntartóját tájékoztatni.

(5)²²⁶ Az (1) bekezdés szerinti finanszírozási szerződés olyan egészségügyi szolgáltatóval köthető, amely a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

(6)²²⁷ Az (1) bekezdés szerinti finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a finanszírozott szolgáltatásai vonatkozásában csak olyan közreműködő egészségügyi szolgáltatót vehet igénybe, amely a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

(7)²²⁸ Az (5)–(6) bekezdésben és a 31. § (5) bekezdés b)–d) pontjában foglaltakat nem kell alkalmazni az egyéni vállalkozói formában működő egészségügyi szolgáltatók esetében.

30/A. §²²⁹ Az egészségbiztosító szerződést köthet a gyógyszer Gyftv. 36. § (1) bekezdése szerinti forgalomba hozatali engedélyének jogosultjával, a gyógyászati segédeszközt forgalomba hozóval, illetve a gyógyászati ellátást nyújtóval az árhoz nyújtott támogatással forgalmazható termék és ellátás áráról, mennyiségéről, minőségi követelményéről, illetve a felek által lényegesnek ítélt egyéb kérdésről.

31. § (1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni

(2)²³⁷ Az egészségügyi szolgáltató gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosító által minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet.

(3)²³⁸ A finanszírozási szerződés részét képezi

(4)²⁴⁴ A finanszírozási szerződés módosítását – a kapacitásokat szabályozó külön jogszabályokra figyelemmel – bármelyik fél kezdeményezheti.

(5)²⁴⁵ Az egészségügyi szolgáltató – a változás bekövetkezésétől számított 15 napon belül – köteles bejelenteni

(6)²⁴⁶ Amennyiben az egészségügyi szolgáltató az (5) bekezdésben foglalt kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebből eredő finanszírozási többletet visszatéríteni.

(7)²⁴⁷ Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha köztartozása esedékességének időpontja lejárt, illetve ha lejárt esedékességű köztartozásában változás következik be.

(8)²⁴⁸ Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (7) bekezdésben meghatározott kötelezettségének legkésőbb a köztartozás esedékessége időpontjának lejártától, illetve a lejárt esedékességű köztartozásában bekövetkezett változás időpontjától számított 30 napon belül nem tesz eleget, illetőleg ha a lejárt esedékességű köztartozását 90 napon belül nem egyenlíti ki, a finanszírozási szerződését fel kell mondani.

(9)²⁴⁹ A fekvőbeteg-szakellátást és a heti 200 szakorvosi óránál magasabb óraszámmal rendelkező járóbeteg-szakellátást nyújtó, érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató negyedévente, a tárgyidőszakot követő 30 napon belül köteles

(9a)²⁵¹ A fekvőbeteg-szakellátást és a heti 200 szakorvosi óránál magasabb óraszámmal rendelkező járóbeteg-szakellátást nyújtó, érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a kötelezettségei állományára vonatkozó, üzleti titoknak nem minősülő adatokat – a fizetési határidő lejártától eltelt idő szerint csoportosított bontásban – havonta, a tárgyhónapot követő hónap ötödik napjáig megküldi az egészségbiztosító számára, az egészségbiztosító által meghatározott formai követelmények szerint. Az egészségbiztosító köteles a beérkezett adatokat a beérkezést követő 5 napon belül továbbítani az egészségbiztosításért felelős miniszter részére.

(10)²⁵² Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (9) és a (9a) bekezdés szerinti kötelezettségét határidőn belül nem teljesíti, az egészségbiztosító új határidő kitűzésével felszólítja az egészségügyi szolgáltatót a (9) és a (9a) bekezdés szerinti kötelezettsége teljesítésére. A felszólítással egyidejűleg – annak tényéről – értesíteni kell az egészségügyi szolgáltató fenntartóját is.

(11)²⁵³

(12)²⁵⁴

32. § (1)²⁵⁵ A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az egészségbiztosító – külön jogszabályban foglaltak szerint – gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos

(2)²⁵⁷ A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosító által előzetesen minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet.

(3)²⁵⁸ A támogatással történő rendelésre jogosító szerződésben meg kell határozni

(4)²⁶⁰

(5)²⁶¹ Az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározottak figyelembevételével gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdés b)–c) pontjában foglalt feltételeknek és külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellátás rendelésére jogosult.

(6)²⁶² Az egészségbiztosító külön jogszabályban foglaltak szerint anyatej, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére (pro família) támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdésben foglalt feltételeknek.

(7)²⁶³ Az az orvos, aki rendelkezik a (6) bekezdés szerinti szerződéssel, jogosult saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére

(8)²⁶⁴ Az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval a 18. § (1) bekezdés szerinti beutalásra jogosító szerződést köt.

(9)²⁶⁵ Az orvos 8 napon belül köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha az (1) bekezdésben meghatározott kizáró ok valamelyike felmerül a vényírási szerződés hatálya alatt. Az egészségbiztosító a kizáró okról történt tudomásszerzést követően a vényírási szerződést 30 napos határidővel felmondja. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a bejelentési kötelezettségét elmulasztja, köteles megtéríteni a kizáró ok felmerülését követően rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatást.

33. § (1)²⁶⁶ A 30. § (2)–(3a) bekezdése alapján kötött szerződésben meg kell határozni

(2)²⁶⁷ A szerződés részét képezi

(3)²⁶⁹ A gyógyszer kiszolgáltatójának és a gyógyászati segédeszköz forgalmazójának tekintetében a 31. § (6)–(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.

(4)²⁷⁰ A gyógyszer kiszolgáltatója és a gyógyászati segédeszköz forgalmazója köteles bejelenteni

(5)²⁷¹ Amennyiben a gyógyszer kiszolgáltatója és a gyógyászati segédeszköz forgalmazója a (4) bekezdésben foglalt kötelezettségének nem tesz eleget, köteles az ebből eredő ártámogatást érintő többletet megtéríteni.

(6)²⁷² A (2) bekezdés b) pontját, a (3) bekezdést, a (4) bekezdés b) pontját és az (5) bekezdést a 30. § (3), illetve (3a) bekezdése szerinti szervezetre, illetve gyártóra is alkalmazni kell.

33/A. §²⁷³ (1) A gyógyászati ellátás szolgáltatójával kötött szerződésben meg kell határozni

(2)²⁷⁵ A szerződés mellékletét képezi

(3)²⁷⁶ A gyógyászati ellátás szolgáltatójának tekintetében a 31. § (6)–(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.

34. § (1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

(2)²⁸⁰ Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás szabályait külön törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák, azzal, hogy az egészségügyi szolgáltató legfeljebb annyi havi finanszírozásra lehet jogosult, ahány hónapig a hatályos szerződése alapján szolgáltatást nyújtott.

(3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük előtt 30 nappal ki kell hirdetni.

35. § (1)²⁸¹ Az egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli. Az egészségügyi szolgáltató azon számlájának megterheléséhez, amelyre a finanszírozás keretében kapott összeg utalásra került, az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározott esetben szükséges az egészségügyi szolgáltató fenntartójának és – ha a megterhelést nem az egészségügyi szolgáltató kezdeményezte – az egészségügyi szolgáltatónak az előzetes jóváhagyása. A finanszírozás keretében járó összegnek legfeljebb 10 százaléka engedményezhető.

(1a)²⁸²

(2) Az E. Alapból a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos, kezelő) az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel.

(3)²⁸³ Ha a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat vagy a helyi önkormányzat intézménye minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg

(4)²⁸⁴ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére – a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető – kritikus gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megelőzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett, valamint a tulajdonos – amennyiben jogszabály eltérően nem rendelkezik – saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást és garanciát vállal, az egészségbiztosító – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – egyszeri, kamatmentes működési költségelőleget nyújthat.

(5)²⁸⁵ Azon gyógyszertár számára, amely járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek árához támogatással igénybe vehető szolgáltatást nyújt, a lakosság biztonságos ellátása érdekében az egészségbiztosító – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat.

(6)²⁸⁶ Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetőleg a (3) bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerződés alapján az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett – az E. Alap számára megtéríteni.

(7)²⁸⁷ Ha az egészségbiztosító a szolgáltató részére járó havi finanszírozási összeg utalványozását nem a szolgáltató hibájából külön jogszabályban meghatározott határidőig nem teljesíti, a határidő lejártát követő naptól köteles a szolgáltató részére a Ptk. szabályainak megfelelően az E. Alap ellátási költségvetés egyéb kiadásai terhére késedelmi kamatot fizetni, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1000 forintot.

(8)²⁸⁸ Amennyiben az egészségbiztosító tévesen utal valamely egészségügyi szolgáltató részére finanszírozási összeget, jogosult azt a téves utalás megállapításától számított hat hónapon belül az egészségügyi szolgáltató finanszírozási díjából egy összegben vagy több részletben levonni.

35/A. §²⁸⁹ A háziorvosi, házi gyermekorvosi szolgáltató kormányrendeletben meghatározottak szerint jogosult szakmailag megalapozott és költséghatékony beutalási tevékenysége alapján az E. Alapból külön díjazásra, amelyet a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátáshoz kapcsolódó fejlesztési célokra fordíthat.

36. §²⁹⁰ (1)²⁹¹ Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatás nyújtására kötött szerződés teljesítését.

(2)²⁹² Az egészségbiztosító jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára – ideértve a helyszíni ellenőrzést is –, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, a külön jogszabályban foglaltak szerint a biztosított vizsgálatára, a biztosított ellátása orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára, valamint a (3) bekezdésben foglaltak ellenőrzésére.

(3)²⁹³ Az egészségbiztosító ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolások valódiságát, a folyósított pénzeszközök felhasználásának pénzügyi szabályszerűségét és elkülönítését.

(4)²⁹⁴ Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére a 32. § alapján jogosult orvos az ellenőrzést végző személy rendelkezésére bocsátja az érintett biztosítottra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szükséges egészségügyi dokumentációt.

(5) Az (1)–(4) bekezdésben foglaltak során az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6)²⁹⁵ Az egészségbiztosító az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felelős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv.

(7)²⁹⁶ Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos az ellenőrzés során megállapított jogosulatlan rendelés tényét vitatja, akkor az egészségbiztosítónál a jogosulatlan rendeléssel érintett személlyel történő adategyeztetést kezdeményezhet, amelyre a 38/B. §-ban foglaltakat értelemszerűen alkalmazni kell.

(8)²⁹⁷ Amennyiben az egészségbiztosító az (1)–(7) bekezdés szerinti ellenőrzés során a szakmai előírások be nem tartását állapítja meg, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet.

(8a)²⁹⁸ Az egészségügyi szolgáltató az ellenőrzési eljárás során köteles együttműködni az egészségbiztosítóval. Ha az egészségügyi szolgáltató vagy annak közreműködője az egészségbiztosító ellenőrzése során együttműködési, illetve adatszolgáltatási kötelezettségének felhívás ellenére sem tesz eleget vagy az ellenőrzés lefolytatását akadályozza, akkor az egészségbiztosító jogosult a finanszírozási összeget vagy annak az ellenőrzés tárgyára elkülöníthető részét mindaddig visszatartani, ameddig az egészségügyi szolgáltató vagy annak közreműködője kötelezettségének eleget nem tesz.

(9)²⁹⁹ Az egészségbiztosító az (1)–(7) bekezdésekben foglalt ellenőrzések során a 30. § és a 31–33/A. §-ok szerinti szerződések alapján, mint szerződő fél jár el.

37. §³⁰⁰ (1) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató el nem végzett ellátást vagy a finanszírozási szerződésében nem szereplő ellátást számolt el.

(2) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató

(3) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el.

(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató – az (1)–(3) bekezdés alá nem tartozó esetekben – megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató orvosszakmai szempontból indokolt ellátást nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően számolt el.

(5) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa

(5a)³⁰³ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa

(6) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa az orvosszakmai előírásoknak nem megfelelően, indokolatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást vagy más forrásból megtérülő gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt.

(7) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató – a (8) bekezdésben foglalt kivétellel – megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történt rendelése a hatályos jogszabályoknak nem felelt meg, de orvosszakmai szempontból indokolt, szükséges és az orvosszakmai előírásoknak megfelelő volt.

(8)³⁰⁴ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt nem a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően, ennek hiányában nem a kiemelt és emelt társadalombiztosítási támogatásra jogosító indikációnak megfelelően vagy jogosulatlanul rendelt. Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése a rendelés időpontjában érvényes szakorvosi javaslat alapján történt és az (5a) bekezdésben foglaltak nem állnak fenn, a szakorvosi javaslatot adó, finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató téríti meg a folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult.

(9) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással való rendelésére a 32. § szerinti szerződés alapján jogosult orvos tekintetében az (5)–(8) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell.

(10)³⁰⁵ Az (1)–(9) bekezdés, a (12) bekezdés, valamint a 31. § (6) bekezdése és a 35. § (6) bekezdése szerinti követelést az egészségbiztosító jogosult az igénybe vett finanszírozás, illetve az ártámogatás folyósítását követő öt éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíteni.

(11) Amennyiben a (9) bekezdés alapján megállapított megtérítési kötelezettség összege meghaladja a tárgyhónapban az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott mértéket, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot – a megtérítési kötelezettség érvényesítése mellett – legfeljebb egy évre fel kell függeszteni vagy fel kell mondani, és a szerződés megszűnésétől számított legalább egy, legfeljebb három évig az érintett orvossal a 32. § szerinti szerződés nem köthető.

(12) Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás (5)–(6) bekezdés szerinti jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, a jogosulatlanul rendelt gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre, gyógyászati ellátásra vonatkozóan az (5)–(6) bekezdésben megállapított összegen túl a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is meg kell téríteni.

(13)³⁰⁶ A (2)–(4) bekezdés, a (6)–(9) bekezdés, a (12) bekezdés, a (16) bekezdés, valamint a 31. § (6) bekezdése és a 35. § (6) bekezdése szerinti követelés összege után a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresét kell fizetni, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1000 forintot. A kamatkövetelés öt éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthető.

(14)³⁰⁷ Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök rendelésére jogosult orvos a Gyftv.-ben és annak felhatalmazása alapján kiadott jogszabályban foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy – az eljáró hatóság kezdeményezésére – a támogatással történő rendelésre való jogosultságát legfeljebb egy hónapra fel kell függeszteni.

(15)³⁰⁸ Amennyiben az (1)–(4) bekezdés, valamint a 35. § (6) bekezdése alapján az egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettsége meghaladja az ellenőrzött időszak alatt az egészségügyi szolgáltatónak járó teljes finanszírozási összeg húsz százalékát, az egészségbiztosító a finanszírozási szerződést felmondhatja.

(16) Amennyiben a 32. § (8) bekezdés szerinti szerződés alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai szabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatásokra történő beutalás során, a nem finanszírozott szolgáltató köteles megtéríteni az elszámolt ellátás finanszírozási összegét.

(17)³⁰⁹ A finanszírozás keretében kapott összeg elkülönített kezelésére vonatkozó – 35. § (1) bekezdése szerinti – kötelezettség nemteljesítése esetén a finanszírozási szerződést az egészségbiztosítási szerv felmondhatja.

(18)³¹⁰ Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a 36. § (3) bekezdése szerinti ellenőrzéshez kapcsolódó adatszolgáltatási kötelezettségének nem tesz eleget, az egészségbiztosítási szerv a finanszírozási szerződést felmondhatja.

38. §³¹¹ (1)³¹² Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, javításának, illetve gyártásának ellenőrzése során az egészségbiztosító vizsgálja

(2)³¹⁷ Gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtásának az ellenőrzése során az egészségbiztosító az (1) bekezdés c)–d) pontjában foglaltakat vizsgálja.

(3)³¹⁸ Ha az (1)–(2) bekezdés alapján megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat megszegte, az az így elszámolt támogatásnak a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét visszatéríti. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el. A visszatérítési kötelezettség a támogatás jogalap nélküli elszámolását követő 5 éven belül támogatás elszámolása során is érvényesíthető.

(4)³¹⁹ Amennyiben a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat

(5)³²⁰ Amennyiben az egészségbiztosító végzett ellenőrzés során az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz vonatkozásában olyan hibás teljesítést állapít meg, amely szavatossági igény érvényesítésével nem szüntethető meg, és a gyógyászati segédeszköz készítéséért elszámolt támogatás összege meghaladja a külön jogszabályban meghatározott mértéket, akkor a társadalombiztosítási támogatás elszámolására vonatkozó szerződést azonnali hatállyal fel kell mondani.

(6)³²¹ A közgyógyellátás jogcímén történő gyógyszer-kiszolgáltatás, gyógyászati segédeszköz-forgalmazás, -javítás, illetve -gyártás, illetőleg egyéb közgyógyellátás keretében nyújtott ellátás esetében az egészségbiztosító az (1) bekezdés szerinti ellenőrző tevékenysége során – az ott megjelölteken túl – vizsgálja

(7)³²² Ha megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó, ellátást nyújtó a közgyógyellátásra vonatkozó szabályokat megszegte, az elszámolt támogatásnak a (3) bekezdés szerinti összegén túlmenően a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összegnek a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét is visszatéríti.

(8)³²³ Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök forgalmazására jogosult személy a külön törvényben és annak felhatalmazása alapján kiadott rendeletben foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy – az eljáró hatóság kezdeményezésére – a támogatással történő forgalmazást legfeljebb egy év időtartamra fel kell függeszteni.

(9)³²⁴ Az (1)–(3), a (4), a (7) és a (8) bekezdést a 30. § (3), illetve (3a) bekezdése szerinti szervezetre, illetve gyártóra is alkalmazni kell.

38/A. §³²⁵ Ha az egészségbiztosító az ellenőrzés során megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató

38/B. §³²⁶ (1)³²⁷ Az egészségbiztosító összesíti az egészségügyi szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésére álló adatok alapján a biztosított által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat.

(2)³²⁸ Az egészségbiztosító a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén – az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezések figyelembevételével – a biztosított személyes adataira és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhet, helyszíni ellenőrzést végezhet (a továbbiakban együtt: adategyeztetés).

(3)³²⁹ Az adategyeztetésen az egészségbiztosító képviselőjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt. A biztosítottnak az adategyeztetésen közreműködési kötelezettsége van.

(4)³³⁰ Amennyiben a biztosított az (1) bekezdés szerinti összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét az adategyeztetés során vitatja, az egészségbiztosító az adott egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatással kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellenőrzi.

(5)³³¹ Az adategyeztetés során az egészségbiztosító a 36. § (2)–(3) és (5) bekezdésben foglaltak figyelembevételével jár el.

38/C. §³³² (1) Ha az egészségügyi szolgáltató 30. § (1)–(2) bekezdése szerinti szerződése megszűnik, az egészségbiztosító záró ellenőrzést végezhet, amelyet a szerződés megszűnését követő kilencven napon belül indít meg.

(2)³³³ A záró ellenőrzés tekintetében a 35. § (2) és (6) bekezdése, a 36. §, a 37. § (1)–(8) és (12)–(14) bekezdése, a 38. § (1)–(3) és (6)–(7) bekezdése, a 38/A. § és a 38/B. § szerinti, a szerződés teljesítésének ellenőrzésére vonatkozó szabályok alkalmazandók. Amennyiben az ellenőrzött egészségügyi szolgáltató nem biztosítja az ellenőrzés elvégzéséhez az e törvény és a végrehajtására kiadott jogszabály szerint szükséges adatokat, a szolgáltató köteles az ellenőrzés tárgyát képező időszak alatt részére folyósított finanszírozási összeg egészségbiztosító által meghatározott részét visszatéríteni.

(3) Ha a záró ellenőrzés megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató az E. Alapból kapott összeget nem a megszűnt finanszírozási szerződésében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használta fel vagy azt nem használta fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett – az E. Alap számára megtéríteni.

(4) A záró ellenőrzést követően az egészségbiztosító a szolgáltatótól kapott adatokat az esetleges elszámolásokkal kapcsolatos igényérvényesítés határidejének lejártáig, és kizárólag az igényérvényesítés elbírálásának érdekében kezelheti.

38/D. §³³⁴

39. §³³⁵ (1)³³⁶ Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre, csecsemőgondozási díjra, illetve gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint – az e törvényben foglalt kivételekkel – csak az egyik ellátást veheti igénybe.

(2)³³⁷ Az, aki ugyanazon gyermek jogán egyidejűleg gyermekgondozást segítő ellátásra, gyermeknevelési támogatásra (a továbbiakban együtt: gyermekgondozási támogatás) és az (1) bekezdés szerinti ellátásokra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás, illetve gyermekgondozási díj igénybevétele mellett munkát vállal és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult.

(3)³³⁸ Ha a szülők a közös háztartásukban élő gyermekük után egyidejűleg jogosultak táppénzre, csecsemőgondozási díjra, gyermekgondozási díjra, valamint gyermekgondozási támogatásra, választásuk szerint – a (7) bekezdésben foglaltakat kivéve – az ellátást csak az egyik szülő veheti igénybe.

(4)³³⁹ A szülő a különböző korú gyermekei jogán a gyermekgondozást segítő ellátást és az (1) bekezdés szerinti ellátásokat egyidejűleg is igénybe veheti.

(5)³⁴⁰ Ha a szülő különböző korú gyermekeire tekintettel az egyik gyermeke után jogosult csecsemőgondozási díjra vagy gyermekgondozási díjra, akkor a másik gyermeke jogán járó csecsemőgondozási díjat vagy gyermekgondozási díjat egyidejűleg is igénybe veheti.

(6) Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermekeik jogán egyidejűleg gyermekgondozási támogatásra, illetve az (1) bekezdés szerinti ellátásokra is jogosultak, választásuk szerint – kivéve a (7) bekezdésben foglaltakat – a gyermekek után járó ellátásokat csak az egyik szülő veheti igénybe.

(7) A közös háztartásban élő gyermek jogán – választásuk szerint – a szülők valamelyike gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot.

39/A. §³⁴¹ (1) Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai és a baleseti táppénz összegének megállapításánál – az e törvényben foglalt kivételekkel – az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban személyi jövedelemadó-előleg (a továbbiakban: adóelőleg) megállapításához bevallott jövedelmet kell figyelembe venni.

(2) Az (1) bekezdés szerinti ellátások alapjának megállapításánál a jogosultság kezdőnapjának hónapjára járó, szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni, ha a tényleges jövedelem 30 naptári napnál kevesebb.

(3) A biztosítás megszűnését követően járó pénzbeli ellátások összegének megállapítására és folyósítására a biztosítottakra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.

(4) Az (1) bekezdés szerinti ellátásokra való jogosultságot, a folyósítás időtartamát és az ellátás összegét jogviszonyonként kell elbírálni és megállapítani.

39/B. §³⁴² (1)³⁴³ Pénzbeli ellátásra való jogosultság esetén, ha a pénzbeli ellátás összege – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) 33. § (3) bekezdésében meghatározott időtartam figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül azért nem állapítható meg a 48. § (1)–(4) bekezdése alapján, mert nem került sor a biztosított jövedelméről bevallás benyújtására az adóelőleg megállapításához, a rendelkezésre álló adatok alapján a 39/A. § (2) bekezdésének, valamint a 48. § (2)–(4) bekezdésének figyelembevételével az igénylő részére végzésben előleget kell megállapítani. A pénzbeli ellátásról szóló érdemi döntést legkésőbb az előlegről szóló végzés meghozatalát követő egy éven belül a rendelkezésre álló adatok alapján meg kell hozni. A pénzbeli ellátás határozattal történő megállapításakor a pénzbeli ellátás összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.

(1a)³⁴⁴ Táppénzelőleg folyósítása esetén

(2) Amennyiben az igénylő a pénzbeli ellátás iránti kérelmét visszavonja, a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(3) Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő pénzbeli ellátásra nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

(4) Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a pénzbeli ellátás a folyósított előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

(5)³⁴⁵ A táppénzelőleg folyósítását a keresőképtelenség fennállása alatt végzéssel meg kell szüntetni, ha a biztosított táppénzre már nem jogosult.

39/C. §³⁴⁶ Ha a korábban bevallott jövedelemadatok alapján a pénzbeli ellátás tárgyában érdemi döntés született, azonban az ellátásra való jogosultság kezdő napjától számított egy éven belül a jövedelemadatok az ellátás összegének megállapításakor figyelembe vett számítási időszakra vonatkozóan az állami adóhatóságnál módosításra kerülnek, a módosított jövedelemadatok alapján az ellátás összegét újra el kell bírálni. Az ellátás összegének ismételt elbírálása során a folyósító szerv – a módosulásról történő tudomásszerzésétől számított 30 napon belül, de legfeljebb az ellátásra való jogosultság lejártát követő naptól számított 18 hónapon belül – korábbi döntését módosíthatja vagy visszavonhatja.

40. § (1)³⁴⁸ Csecsemőgondozási díjra jogosult, aki a szülést megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt, és

(1a)³⁵⁰ A szülő nő csecsemőgondozási díjra való jogosultsága legkésőbb a gyermek születésének napjával, koraszülött gyermekre tekintettel a szülési szabadság első napjával nyílik meg.

(2)³⁵¹ A csecsemőgondozási díjra jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani

(3)³⁵⁴ A csecsemőgondozási díj a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár. A csecsemőgondozási díj legfeljebb a gyermek születését követő 168. napig jár, kivéve a jogszabály szerint a koraszülött gyermekek esetében a szülési szabadságra vonatkozó rendelkezés alkalmazásakor. Ha a csecsemőgondozási díj iránti kérelem a szülés várható időpontját megelőző 28 napnál korábban kerül benyújtásra, akkor a kérelem elbírálására vonatkozó határidő a szülés várható időpontját megelőző 28. napon kezdődik.

(4)³⁵⁵ Csecsemőgondozási díj a szülési szabadságnak megfelelő időtartam még hátralévő tartamára

(5)³⁵⁷ A (4) bekezdésben meghatározott esetekben a szülés napjának azt a napot kell tekinteni, amikor a (4) bekezdés a)–g) pontja szerinti feltételek bármelyike bekövetkezik.

41. § (1)³⁵⁸ Nem jár csecsemőgondozási díj a biztosítottnak

(2)³⁶⁰ Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár csecsemőgondozási díj.

(3)³⁶¹ Az (1) bekezdés b) pontja alkalmazásában nem minősül keresőtevékenységnek az ellátásra való jogosultság kezdőnapját megelőzően végzett tevékenységből származó jövedelem – ideértve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyijövedelemadó-mentes tiszteletdíjat is –, ha az az ellátás folyósításának ideje alatt kerül kifizetésre.

42. §³⁶² (1) A csecsemőgondozási díj összege

(2) A csecsemőgondozási díj naptári napi alapját a 48. § (1) és (2) bekezdésében foglaltak szerint kell megállapítani.

(3) Ha a naptári napi alap nem állapítható meg a (2) bekezdésben foglaltak szerint, naptári napi alap a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad része.

(4) Ha a biztosított naptári napi jövedelme a minimálbér kétszeresének harmincad részét nem éri el, a csecsemőgondozási díj összegének megállapításánál a biztosított tényleges jövedelmét kell figyelembe venni. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni azzal, hogy a naptári napi alap a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét nem haladhatja meg.

(4a)³⁶³ Ha a gyermek gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozást segítő ellátás igénybevétele alatt, vagy annak megszűnését követő egy éven belül születik, és az újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja magasabb összegű, mint a (2)–(4) bekezdés alapján számított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja, akkor a magasabb naptári napi alap alapján kell az ellátást megállapítani.

(4b)³⁶⁴ A (4a) bekezdés csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként megállapított ellátás alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló jogviszonyban elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.

(5) A csecsemőgondozási díj megállapításakor határozatban kell rendelkezni az ellátás folyósításának időtartamáról és naptári napi összegéről.

(6) Ugyanazon személy részére ugyanazon gyermeke jogán benyújtott csecsemőgondozási díj iránti kérelmet ismételten elbírálni nem lehet, a csecsemőgondozási díjat az (5) bekezdés szerinti határozatban megállapított összegben kell tovább folyósítani.

(7) A csecsemőgondozási díj összegének megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány rendeletben állapítja meg.

(8) A csecsemőgondozási díjra, ha jogszabály eltérő rendelkezést nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

42/A. §³⁶⁵ (1)³⁶⁶ Gyermekgondozási díjra jogosult

(2)³⁶⁸ Az (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásakor nem tekinthető szülőnek

(3)³⁶⁹

(4)³⁷⁰ A gyermekgondozási díjra történő jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani

42/B. §³⁷³ (1)³⁷⁴ A gyermekgondozási díj legkorábban a csecsemőgondozási díj, illetőleg az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól a gyermek 2. életévének betöltéséig jár.

(1a)³⁷⁵ Ikergyermekek esetén a gyermekgondozási díj a csecsemőgondozási díj, illetőleg az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól az (1) bekezdésben meghatározott időtartamot követően további 1 évig jár.

(2)³⁷⁶ A gyermekgondozási díj iránti kérelem benyújtható a csecsemőgondozási díj iránti kérelemmel együtt is.

(3)³⁷⁷

(4)³⁷⁸ Amennyiben a gyermekgondozási díj iránti kérelem a szülési szabadság vagy az annak megfelelő időtartam lejártát megelőzően kerül benyújtásra, a kérelem elbírálására vonatkozó határidő kezdőnapja a szülési szabadság, illetve az annak megfelelő időtartam lejártát követő nap.

42/C. §³⁷⁹ (1) Nem jár a gyermekgondozási díj, ha

(2)³⁸³ A 42/E. § (4a) bekezdése alkalmazásában nem minősül keresőtevékenységnek az ellátásra való jogosultság kezdőnapját megelőzően végzett tevékenységből származó jövedelem – ideértve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó-mentes tiszteletdíjat is –, ha az az ellátás folyósításának ideje alatt kerül kifizetésre.

(3) A gyermekgondozási díj az (1) bekezdés g) pontja szerinti esetben legfeljebb a 42/B. § (1) bekezdésében meghatározott időpontig, az (1) bekezdés h) pontja szerinti esetben pedig legfeljebb a 42/B. § (1a) bekezdésében meghatározott időpontig jár.

42/D. §³⁸⁴ (1) A gyermekgondozási díj összege

(2) A gyermekgondozási díj naptári napi alapját a 48. § (1)–(3) bekezdésében foglaltak szerint kell megállapítani azzal, hogy ha az ellátásra jogosult megfelel a 42/E. § (1) bekezdés b) pontja szerinti feltételeknek, az ellátás összege nem lehet kevesebb a 42/E. § (5) bekezdésében meghatározott összegnél.

(3) Ha a naptári napi alap nem állapítható meg a (2) bekezdésben foglaltak szerint, akkor a naptári napi alap a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad része azzal, hogy ha a biztosított naptári napi jövedelme a minimálbér kétszeresének harmincad részét nem éri el, a gyermekgondozási díj összegének megállapításánál a biztosított tényleges jövedelmét kell figyelembe venni. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.

(4)³⁸⁵ A maximális összegben megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.

(5)³⁸⁶ Ha a gyermek gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozást segítő ellátás igénybevétele alatt, vagy annak megszűnését követő egy éven belül születik, és az újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított csecsemőgondozási díj naptári napi alapja magasabb összegű, mint a (2) és (3) bekezdés alapján számított gyermekgondozási díj naptári napi alapja, akkor a magasabb naptári napi alap alapján kell az ellátást megállapítani.

(6)³⁸⁷ Az (5) bekezdés csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként született gyermeket közvetlenül megelőzően született gyermekre tekintettel megállapított csecsemőgondozási díj alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló jogviszonyban elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.

(7) A gyermekgondozási díj megállapításakor határozatban kell rendelkezni az ellátás folyósításának időtartamáról és naptári napi összegéről.

(8) Ugyanazon személy részére ugyanazon gyermeke jogán benyújtott gyermekgondozási díj iránti kérelmet ismételten elbírálni nem lehet, a gyermekgondozási díjat a (7) bekezdés szerinti határozatban megállapított összegben kell tovább folyósítani.

(9) Ha a biztosított egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult gyermekgondozási díjra, a jogviszonyonként megállapított díjak összegét egybe kell számítani. Az ellátás összege egybeszámítás esetén sem haladhatja meg az (1) bekezdésben megállapított legmagasabb összeget. Amennyiben az ellátás egybeszámított összege meghaladná az (1) bekezdésben megállapított legmagasabb összeget, a gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.

(10) Ha a biztosított több gyermek után jogosult egyidejűleg gyermekgondozási díjra, úgy az (1) bekezdés szerinti maximális összeget gyermekenként kell megállapítani.

42/E. §³⁸⁸ (1) A 42/A. § (1) bekezdésében foglaltakon túl gyermekgondozási díjra jogosult az a szülő nő is, aki az alábbi feltételek mindegyikének megfelel:

(2) Az (1) bekezdés alapján megállapított gyermekgondozási díj a gyermek születésének napjától a gyermek 1 éves koráig jár.

(3) Az (1) bekezdés szerinti gyermekgondozási díjra az (1) bekezdés szerinti jogosultsági feltételeknek megfelelő vér szerinti apa akkor jogosult, ha a szülő nő

(4) A vér szerinti apa részére a gyermekgondozási díj a (2) bekezdésben meghatározott jogosultsági időből igénybe nem vett időszakra jár, de legfeljebb a gyermek 1 éves koráig.

(4a)³⁸⁹ A gyermek születését követő 169. napot megelőzően nem jár gyermekgondozási díj az (1) és (3) bekezdés alapján jogosult részére arra az időszakra, amikor bármilyen jogviszonyban – ide nem értve a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban végzett tevékenységet – keresőtevékenységet folytat.

(5) Az (1), illetve a (3) bekezdés alapján megállapított gyermekgondozási díj havi összege

(6)³⁹⁰ Ha az (1), illetve a (3) bekezdés alapján gyermekgondozási díjra jogosult személy a szülés napján biztosított és a számítási időszakban rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, az ellátás összegét a 48. § (1) és (2) bekezdése alapján kell kiszámítani azzal, hogy az ellátás összege nem lehet kevesebb az (5) bekezdés a), illetve b) pontjában meghatározott összegnél, valamint nem lehet magasabb havonta a minimálbér kétszeresének 70 százalékánál.

(7)³⁹¹ Ha az (1), illetve a (3) bekezdés alapján gyermekgondozási díjra jogosult biztosított a számítási időszakban nem rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, az ellátás naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad része alapján kell megállapítani azzal, hogy ha a biztosított naptári napi jövedelme a minimálbér kétszeresének harmincad részét nem éri el, a gyermekgondozási díj összegének megállapításánál a biztosított tényleges jövedelmét kell figyelembe venni. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni. Az így megállapított gyermekgondozási díj összege nem lehet alacsonyabb az (5) bekezdésben meghatározott összegnél.

(8) Ha az (1) vagy a (3) bekezdés alapján gyermekgondozási díjra jogosult személy az (1) bekezdés b) pontja szerinti hallgatói jogviszony megszűnését követő 1 éven belül válik jogosulttá az ellátásra és az ellátás összege nem állapítható meg a (6) bekezdés alapján, a gyermekgondozási díj összegét az (5) bekezdés a) vagy b) pontja szerint kell megállapítani.

(9) Az (5) és a (6) bekezdés alapján megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni és a tárgyévre érvényes kötelező legkisebb munkabér, illetve garantált bérminimum figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.

(10) Az (1)–(9) bekezdés szerint megállapított gyermekgondozási díjra a 42/B–42/D. § rendelkezései közül azokat kell alkalmazni, amelyektől eltérő rendelkezést az (1)–(9) bekezdés nem tartalmaz.

42/F. §³⁹² A 42/A. § (1) bekezdése és a 42/E. § (1) bekezdése alkalmazásában akkor állapítható meg, hogy a szülő a gyermeket a saját háztartásában neveli, ha a gyermek a szülővel közös háztartásban életvitelszerűen együtt él és a gyermeket a szülő neveli, illetve gondozza.

43. § (1)³⁹³ Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

(2)³⁹⁴ Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. E rendelkezés vonatkozik arra az esetre is, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn.

(3)³⁹⁵

44. § Keresőképtelen,

45. § (1) A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.

(2) A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult.

(3) A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható.

(3a)⁴⁰⁰

(4)⁴⁰¹ Kivételesen indokolt esetben – a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

46. § (1) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság⁴⁰⁷ jár, a 44. § a) és f) pontjában említett keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult.

(3)⁴⁰⁸ Az, aki a keresőképtelensége első napját közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő ideig kaphat.

(4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki

(5) Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított

(7)⁴⁰⁹

47. § (1) A táppénz – a (2) bekezdésben foglaltak kivételével – minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.⁴¹⁰

(2) Nem jár táppénz

(3)⁴¹⁵ A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálásának ellenőrzése során a szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos általi vizsgálatához nem járult hozzá. A szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos – a kezelő orvos jelenlétében – a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti. A táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetve a gyógyulását tudatosan késlelteti.

(4)⁴¹⁶

48. §⁴¹⁷ (1) Ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos, a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

(2) Ha a biztosított az (1) bekezdésben meghatározott időszakban nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, azonban az (1) bekezdés szerinti időszak utolsó napjához időben legközelebb eső időszakban rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, és van legalább a táppénzre való jogosultság kezdő napjától 180 napnyi – a 48/A. § (2) bekezdése szerinti – folyamatos biztosítási jogviszonya, akkor a táppénz naptári napi alapját a 120 napi tényleges jövedelem alapján kell megállapítani.

(3) Ha a biztosított a (2) bekezdés szerinti időszakban nem rendelkezik 120 naptári napi jövedelemmel, de a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően van legalább 180 napnyi – a 48/A. § (2) bekezdése szerinti – folyamatos biztosítási jogviszonya, a táppénz naptári napi alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.

(4) Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nem rendelkezik 180 napnyi – a 48/A. § (2) bekezdése szerinti – folyamatos biztosítási jogviszonnyal, a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz naptári napi alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.

(5) Ha a biztosított a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától a táppénzre jogosultságot közvetlenül megelőző év első napjáig terjedő időszakban azért nem rendelkezik legalább 180 naptári napi jövedelemmel, mert legalább 180 napig táppénzben, baleseti táppénzben, csecsemőgondozási díjban vagy gyermekgondozási díjban – kivéve a méltányosságból megállapított ellátásokat – részesült, a táppénz naptári napi összegét az utolsóként megállapított ellátás alapjának figyelembevételével kell megállapítani, ha az a szerződés szerinti jövedelménél kedvezőbb. Az ellátások idejének összeszámításánál csak azt az időszakot lehet figyelembe venni, ameddig a biztosítási idő a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos.

(6) A táppénz alapjának kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány rendeletben állapítja meg.

(7) A táppénz összege a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a táppénz alapjának 60%-a, ennél rövidebb biztosítási idő esetében, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, valamint a 44. § d) pontjában meghatározott esetben 50%-a azzal, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét.

(8)⁴¹⁸ Az (5) bekezdés csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként megállapított ellátás alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló jogviszonyban elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.

48/A. §⁴¹⁹ (1)⁴²⁰ A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj – kivéve a 42/E. § alapján megállapított gyermekgondozási díj – és a gyermekgondozást segítő ellátás folyósításának az ideje.

(2)⁴²¹ A 48. § (2)–(4) bekezdése szerinti naptári napi átlag megállapításánál 180 napi folyamatos biztosításban töltött időként a Tbj. 5. §-ában meghatározott biztosításban töltött napokat lehet figyelembe venni. E szabály alkalmazásában a biztosítás akkor tekinthető folyamatosnak, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs.

49. §⁴²² (1)⁴²³ A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy

(2)⁴²⁶

50. §⁴²⁷ (1)⁴²⁸ Az egészségbiztosítási szerv – az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból csecsemőgondozási díjat, gyermekgondozási díjat és táppénzt akkor állapíthat meg a biztosított részére, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.

(2)⁴²⁹ Az (1) bekezdésben foglaltakon túl az egészségbiztosító méltányosságból a 46. § (1) bekezdés c)–e) pontjaiban meghatározott időtartamot meghaladóan is állapíthat meg gyermekápolási táppénzt a 44. § d) és e) pontja szerinti keresőképtelen biztosítottak részére.

(3)⁴³⁰ A gyermek betegségére tekintettel az (1)–(2) bekezdésben foglaltakon túl, a 44. § h) pontja szerinti keresőképtelen biztosított részére az egészségbiztosítási szerv méltányosságból megállapíthat gyermekápolási táppénzt.

(4)⁴³¹ A méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátások folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító a méltányossági kérelem elbírálása során az V. fejezetben foglaltaktól eltérően határozhatja meg, azzal, hogy az összege nem haladhatja meg

(5)⁴³² Az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat és a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt indokolt esetben segélyben részesítheti.

51. § (1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.

(2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.

52. § (1)⁴³³ Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri. Üzeminek minősül az a baleset is, amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (a továbbiakban: úti baleset). Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri.

(2)⁴³⁴ A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresőképtelenségének vagy rokkantságának, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.

(3)⁴³⁵ Foglalkozási betegség a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely

(4) Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell.

52/A. §⁴³⁶ (1)⁴³⁷ Amennyiben a baleset üzemisége az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a Ket. 33. § (3) bekezdésében meghatározott időtartam figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül nem bírálható el és a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő táppénzre jogosult, az igénylő részére végzésben előlegként kell a táppénzt megállapítani.

(2) Amennyiben a baleset üzemiségének elismerését követően az igénylő részére határozattal baleseti táppénzt állapítanak meg, a baleseti táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani.

(3) Amennyiben az igénylő a baleset üzemiségének elismerésére irányuló kérelmét visszavonja, a folyósított táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(4) Amennyiben a baleset nem minősül üzemi balesetnek, táppénzre való jogosultság esetén hivatalból táppénzt kell megállapítani. A baleset üzemiségének elutasítása esetén a baleseti táppénz iránti kérelmet táppénz iránti kérelemnek kell tekinteni. A megállapított táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani.

(5) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz vagy a (4) bekezdésben megállapított ellátás a folyósított táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

53. § (1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely

(2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.

54. § (1)⁴³⁹ Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – százszázalékos mértékű támogatás jár.

(2)⁴⁴⁰ Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás – az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott – árával, illetve a gyógyászati segédeszköz javítási díjával.

(3)⁴⁴¹ A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő, a 23. § c) pontjában meghatározott fogászati ellátásra.

55. § (1)⁴⁴² Baleseti táppénzre az jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik.

(1a)⁴⁴³ Az üzemi baleset bekövetkeztekor egyidejűleg fennálló biztosítási jogviszonyok esetén a biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.

(1b)⁴⁴⁴ A biztosított baleseti táppénzre jogosult akkor is, ha ugyanabból a balesetből eredően ismételten keresőképtelenné válik.

(2) Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

(3) A baleseti táppénz – az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül – egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.

(4)⁴⁴⁵ Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti járadékban részesül.

(5)⁴⁴⁶ A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.

(6)⁴⁴⁷

(7)⁴⁴⁸ A baleseti táppénz alapját a baleseti táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számított 180 naptári napi jövedelem alapján kell megállapítani azzal, hogy a jövedelmet legfeljebb a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a baleseti táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

(8)⁴⁴⁹ Ha a biztosított a (7) bekezdésben meghatározott időszakban nem rendelkezik 180 napi jövedelemmel, baleseti táppénz alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.

(9)⁴⁵⁰ A baleseti táppénz összege azonos a (7) és (8) bekezdés alapján számított baleseti táppénz alapjának naptári napi összegével, úti baleset esetén annak 90%-ával.

55/A. §⁴⁵¹ (1)⁴⁵² Baleseti táppénzre való jogosultság esetén, ha a baleseti táppénz összege – a Ket. 33. § (3) bekezdésében meghatározott időtartam figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül azért nem állapítható meg az 55. § (7) és (8) bekezdése alapján, mert nem került sor a biztosított jövedelméről bevallás benyújtására az adóelőleg megállapításához, a rendelkezésre álló adatok alapján – a 39/A. § (2) bekezdésében foglaltak figyelembevételével – a biztosított részére végzésben előleget kell megállapítani. A baleseti táppénzről szóló érdemi döntést legkésőbb az előlegről szóló végzés meghozatalát követő egy éven belül kell a rendelkezésre álló adatok alapján meghozni. A baleseti táppénz határozattal történő megállapításakor a baleseti táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.

(2) Amennyiben az igénylő a baleseti táppénz iránti kérelmét visszavonja, a folyósított baleseti táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(3) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő baleseti táppénzre nem jogosult, a folyósított baleseti táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(4) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz a folyósított baleseti táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

56. § (1)⁴⁵³

(2)⁴⁵⁴ Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetőleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénze az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege százötven százalékának naptári napi összegével azonos, úti üzemi baleset esetén annak kilencven százalékával egyezik meg.

(3)⁴⁵⁵

(4) A baleseti táppénzre – ha eltérő rendelkezés nincs – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5)⁴⁵⁶ Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében, abban a jogviszonyában, amelyben a baleset érte, újból keresőképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.

(6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.

57. §⁴⁵⁷ (1)⁴⁵⁸ Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében 13%-ot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai nem illetik meg, valamint nem a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 31. §-a, továbbá 32. § (4) bekezdése alapján részesül öregségi nyugdíjban.

(1a)⁴⁵⁹ Az (1) bekezdésben meghatározott kizáró rendelkezést nem kell alkalmazni, ha a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 31. §-a és 32. § (4) bekezdése alapján öregségi nyugdíjban részesülő személy üzemi balesete az öregségi nyugdíjkorhatár elérését követően fennálló biztosítási jogviszonya alatt következett be.

(2) Ha az egészségkárosodás mértéke a húsz százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, az egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.

(3) A (2) bekezdéstől eltérően a szilikózisból és aszbesztózisból eredő és húsz százalékot meg nem haladó egészségkárosodás fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.

(4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodását megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytől az 58. § (1) bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.

58. §⁴⁶⁰ (1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Az egészségkárosodás fokának megfelelően

(2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka.

59. § (1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.

(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni.

(3) A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb.

(4) A baleseti járadék alapját képező havi átlagkereset megállapításánál – az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel – a nyugdíj alapját képező havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5) A havi átlagkereset megállapításánál

(6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni.

60. § (1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelően módosítani kell.

(2)⁴⁶¹ A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot már nem haladja meg. Ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.

(3)⁴⁶² Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha az egészségkárosodás utóbb három hónapon át a húsz százalékot meghaladja. Ha az egészségkárosodás ismét huszonegy százalék alá csökken, a tizenhárom százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára – legfeljebb két éven át – újból jár.

(4) A baleseti járadék módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították.

61. § (1)⁴⁶³

(2)⁴⁶⁴ Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

(3)⁴⁶⁵ Az igénybejelentés napja a kérelem benyújtásának – vagy ha a kérelmet posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának – igazolt napja.

(4)⁴⁶⁶ Ha a korábban bevallott jövedelemadatok az állami adóhatóságnál módosításra kerültek, és ezért az egészségbiztosítás ellátásai közül a pénzbeli ellátás vagy a baleseti táppénz összege magasabb összegben kerül megállapításra, úgy a különbözet kiutalására akkor kerülhet sor, ha az meghaladja az ezer forintot.

(5)⁴⁶⁷ A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltató a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz iránti kérelmeket kizárólag az OEP honlapján közzétett számítógépes program segítségével töltheti ki és állíthatja elő.

(5a)⁴⁶⁸ A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások és a baleseti táppénz iránti kérelmekhez, továbbá a kifizetőhelyi feladatellátás során az OEP által rendszeresített, az OEP honlapján közzétett nyomtatványoknak megfelelő érvényes nyomtatványokat kell használni.

(5b)⁴⁶⁹ Az igénylő a gyermekgondozási díj 42/E. § alapján történő megállapítása iránti kérelmet az OEP által rendszeresített és az OEP honlapján közzétett nyomtatványon nyújthatja be.

(6)⁴⁷⁰ Az igényelbíráló szerv az ügyfelet személyes megjelenésre is felhívhatja az igény elbírálása érdekében. Ha az ellátásban részesülő az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt a kérelmet elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntetni.

(7)⁴⁷¹ Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetőleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó – az Art.-ban meghatározott – késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.⁴⁷²

(8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított egy éven belül lehet felvenni.

(9)⁴⁷³ A biztosított írásbeli kérelmére a csecsemőgondozási díj, illetve a gyermekgondozási díj folyósítását szüneteltetni kell.

(10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül.

62. §⁴⁷⁴ (1)⁴⁷⁵ A csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet a biztosítottnak a Tbj. 4. § a) pontja szerinti foglalkoztatónál kell előterjeszteni.

(1a)⁴⁷⁶ A vér szerinti apa, valamint a szülés napján nem biztosított szülő nő a gyermekgondozási díj 42/E. § alapján történő megállapítása iránti kérelmet a lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítóhoz nyújthatja be.

(2)⁴⁷⁷ A csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet

(3)⁴⁸⁰

(4)⁴⁸¹ A táppénz, baleseti táppénz és utazási költségtérítés iránti kérelemben foglaltak teljesítése esetén, továbbá a csecsemőgondozási díj és gyermekgondozási díj folyósításának szüneteltetéséről, valamint a szünetelés megszüntetéséről nem kell határozatot hozni.

(5)⁴⁸²

(6)⁴⁸³ A csecsemőgondozási díjat, a gyermekgondozási díjat havonta egyszer utólag a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig, de legkésőbb a bérfizetési napon kell folyósítani.

63. §⁴⁸⁴ (1) Aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj iránti kérelmét a 62. §-ban foglaltak szerint, a gyermekgondozási díj iránti kérelmét az egészségbiztosítónak kell elbírálnia és folyósítania.

(2) A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak az igénybejelentéssel kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával, folyósításával és elszámolásával összefüggő részletes feladatait és eljárási szabályait a Kormány rendeletben állapítja meg.

64. § (1)⁴⁸⁵ A bejelentett üzemi baleset tényéről a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv dönt.

(2)⁴⁸⁶ A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani a baleseti táppénz megállapítására jogosult hatósághoz. E határidő elmulasztása miatt igazolással élni nem lehet.

(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.

(4)⁴⁸⁷

(5)⁴⁸⁸ Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a biztosítottal, a kezelő orvossal, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvossal.

65. § (1)⁴⁸⁹ Az üzemi balesettel összefüggésben egészségbiztosítási baleseti ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén állapítható meg.

(2)⁴⁹⁰ Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, továbbá az 54. § (3) bekezdésében foglalt fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a baleset üzemiségének elismerését követően az egészségbiztosító, vasutas dolgozók esetén a vasutas egészségbiztosítási szerv a rendelkezésre álló nyilvántartás, az üzemi baleset megállapításáról szóló határozat, valamint a kezelőorvos igazolása alapján téríti meg.

(3)⁴⁹¹ A baleseti táppénz iránti kérelem benyújtására, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(3a)⁴⁹² Ha a baleseti táppénzre irányuló kérelem azért nem bírálható el, mert a baleset üzemiségére vonatkozóan még nem született döntés, a kérelem elbírálására vonatkozó ügyintézési határidő kezdő napja a baleset üzemisége tárgyában hozott döntés jogerőre emelkedését követő nap.

(4)⁴⁹³ A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél kell bejelenteni.

(5)⁴⁹⁴ A baleseti járadék iránti kérelem elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek (a továbbiakban: Tny.) a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6)⁴⁹⁵ A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított három éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni.

(7)⁴⁹⁶ Ha az üzemi baleset bekövetkezését követően a sérült baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve az üzemi balesettel összefüggésben megállapított megváltozott munkaképességűek ellátásában részesült, ugyanazon baleset alapján baleseti járadék iránti igényt – a (6) bekezdésben foglaltaktól eltérően – a baleseti rokkantsági nyugdíj, illetve a megváltozott munkaképességűek ellátása igénybevételének megszűnésétől számított három éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni.

66. § (1)⁴⁹⁷ Az, aki egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást (e szakasz alkalmazásában együtt: ellátás) jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított kilencven napon belül írásban kötelezték.

(1a)⁴⁹⁸ Az, aki az egészségbiztosítás pénzbeli ellátását vagy baleseti táppénzt azért vett fel jogalap nélkül, mert az ellátásban részesülő biztosítottra vonatkozóan a korábban bevallott jövedelemadatok az állami adóhatóságnál módosításra kerültek, felróhatóságra való tekintet nélkül köteles azt visszafizetni.

(1b)⁴⁹⁹ Ha a szülők egyike jogalap nélkül vette fel a gyermekük után járó pénzbeli ellátást vagy gyermekgondozási támogatást, mindkét szülő erre irányuló egybehangzó nyilatkozata alapján a jogalap nélkül felvett ellátás a másik szülőnek – a közös háztartásban nevelt gyermekükre tekintettel – megállapított pénzbeli ellátás összegéből levonható. Ha a szülők nem járulnak hozzá egybehangzó nyilatkozattal a levonáshoz, a jogalap nélkül felvett ellátást – felróhatóságra tekintet nélkül – az a szülő köteles visszafizetni, aki az ellátást felvette.

(2)⁵⁰⁰ Az (1) bekezdésben meghatározott idő elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.

(3)⁵⁰¹ A foglalkoztató és egyéb szerv, valamint az egészségügyi szolgáltató köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdés alapján visszakövetelni nem lehet.

(4)⁵⁰² Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet vagy egészségügyi szolgáltatót és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.

(5)⁵⁰³ Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet vagy egészségügyi szolgáltatót terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.

(6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték, vagy elengedték.

(7)⁵⁰⁴ Az a személy, aki EU-Kártyával vagy az azt helyettesítő nyomtatvánnyal, valamint az uniós rendeletek szerinti egyéb nyomtatvánnyal úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást valamely EGT tagállamban, hogy a 6–7. §-ok és a 8/A. § alapján nem volt jogosult annak igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelő költségeit megtéríteni.

(8)⁵⁰⁵ A Tbj. 39. § (2) bekezdésében foglalt egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettsége alól az állami adóhatóság eljárása alapján utólagosan mentesülő személy TAJ-száma az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában érvénytelenítésre kerül.

(9)⁵⁰⁶ Ha a (8) bekezdés szerinti személy az érvénytelenítést megelőzően úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást, hogy a 6–7. § és a 8/A. § alapján nem volt jogosult annak igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelő költségeit megtéríteni.

67. §⁵⁰⁷ (1) A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

(2)⁵⁰⁸ Munkaerő-kölcsönzés esetén az (1) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása során a foglalkoztató alatt az Mt.-ben meghatározott kölcsönvevőt is érteni kell.

68. §⁵⁰⁹ (1)⁵¹⁰ Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős – kivéve a 67. §-ban meghatározott esetet –, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.

(2)⁵¹¹ A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Ptk.-nak a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell megfelelően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs.

(3)⁵¹² A 66. § (3)–(6) bekezdése, a 67. § és az (1)–(2) bekezdés alapján megállapított 5000 forintot meg nem haladó megtérítési kötelezettség esetén a megtérítésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni.

(4)⁵¹³ A 66. § (1), (1a), (2), (2a) és (4) bekezdése alapján megállapított, 1000 forintot meg nem haladó visszafizetési kötelezettség esetén a visszafizetésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni.

68/A. § (1)⁵¹⁴ A 67–68. §-ok alapján megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert az ellátásban részesülőt egyéb címen is megilletné egészségbiztosítási ellátás.

(2)⁵¹⁵ A 66. § (2)–(6) bekezdése alapján visszafizetésre, megtérítésre kötelezettet a visszafizetésre vagy megtérítésre előírt összeg után az Art.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli.

(3)⁵¹⁶ A 67–68. §-ok alapján megtérítésre kötelezettet a megtérítésre előírt összeg után kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell a kamatot megfizetni, ha az érintett az eljárásról való tudomásszerzésével egyidejűleg a felelősségét írásban elismeri, és nyilatkozatát a követelés teljes kiegyenlítéséig fenntartja, továbbá a követelés összegét határidőben megfizeti.

(4)⁵¹⁷ Az egészségbiztosító jogosult a 67–68. §-ok szerinti megtérítési igényt megalapozó eseménnyel kapcsolatban a más hatóságnál, illetve egyéb szervnél indult eljárás során hozott, a megtérítési igény elbírálásához szükséges döntés megismerésére. Biztosítani kell az egészségbiztosító részére, hogy a döntés alapjául szolgáló iratokba betekinthessen és arról másolatot készíthessen. Az egészségbiztosító megkeresésére a kért iratok másolatát az érintett szerv harminc napon belül megküldi a megkereső részére.

68/B. §⁵¹⁸ (1) A biztosított köteles megtéríteni a neki felróható módon jogalap nélkül igénybe vett, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított támogatás összegét, közgyógyellátás jogcímen történő rendelés esetén pedig a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatából finanszírozott összeget is, ha arra a 38/B. § alapján lefolytatott eljárást követően írásban kötelezték.

(2) A biztosítottat a megtérítésre előírt összeg után az Art.-ban meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el.

69. §⁵¹⁹ Ha az egészségbiztosító, illetve a társadalombiztosítási kifizetőhely a pénzbeli ellátási, valamint baleseti táppénz iránti igény érvényesítéséről az előírt határidőn belül nem gondoskodik, az Art.-ban meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot köteles fizetni a jogosult részére. Nem kell megfizetni a kamatot a 39/B. §, 52/A. § és 55/A. § szerinti előleg összege után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 forintot.

70. §⁵²⁰ (1)⁵²¹ Az egészségbiztosító a követelését

(2)⁵²² A 66–68. §-on alapuló követelés a felvett ellátás kifizetésétől, illetőleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, míg a 68/B. §-on alapuló követelés a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a 66–68. §-on alapuló követelés öt éven túl, a 68/B. §-on alapuló követelés pedig öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.

(3)⁵²³ A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás és baleseti táppénz visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely az ellátást folyósította. A 66. §-on alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyást az egészségbiztosító, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza. Ez utóbb említett igazgatási szerv rendelkezik hatáskörrel a visszafizetésre kötelező határozat meghozatalára is, ha a visszafizetési kötelezettség mellett a foglalkoztató vagy egyéb szerv (személy) megtérítési kötelezettsége is megállapítható.

(4)⁵²⁴ A 67. és 68. §-on alapuló, fizetési meghagyást az egészségbiztosító, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza.

(5)⁵²⁵ A 68/B. §-on alapuló határozatot az egészségbiztosító hozza.

(6)⁵²⁶ A 66–68/B. §-on és a 80. § (6) bekezdésén alapuló követelés és az érvényesítéséhez kapcsolódó járulékos költség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül.

(7)⁵²⁷ Nem kell behajtani a kamat- és késedelmipótlék-tartozást akkor, ha a kötelezett terhére nyilvántartott követelés összege az 1000 Ft-ot nem haladja meg.

71. §⁵²⁸ (1) Amennyiben a fizetésre kötelezett a fizetésre kötelező döntés jogerőre emelkedésétől számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, az egészségbiztosítási szerv a követelését

(2) Ha az (1) bekezdésben meghatározott végrehajtási eljárás nem vezet eredményre, a követelést az egészségbiztosítási szerv megkeresésére az állami adóhatóság adók módjára hajtja be.

(3) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban táppénzből, baleseti táppénzből kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.

(4) A levonással meg nem térült, illetőleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni.

(5) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét – az örökség erejéig – az örököstől kell behajtani. A hozzátartozót megillető egészségbiztosítási ellátásból – ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást – a meg nem térített összeget levonni, illetőleg tőle behajtani nem lehet.

72. §⁵²⁹ (1) A magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illetőleg igénybe vett ellátás visszatérítése, illetőleg megtérítése címen fennálló követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.

(2) Az egészségbiztosító méltányosságból a kirótt kamatot, késedelmi pótlékot, illetve mulasztási bírságot mérsékelheti, elengedheti vagy részletfizetést engedélyezhet.

73. §⁵³⁰ A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokkal kapcsolatos felelősségi szabályait kell alkalmazni azzal, hogy a visszafizetéssel, illetőleg megtérítéssel kapcsolatos feladatokat a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv látja el.

74. §⁵³¹ Ha a kérelem elbírálása vagy követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat jogszabályt sért, vagy a kérelmet tévesen utasították el, illetve az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy az ellátást tévesen folyósították, a hatóság a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja.

75. §⁵³²

75/A. §⁵³⁴ A Tbj.-ben meghatározott egészségbiztosítási és baleseti ellátások (beleértve a méltányosságból igénybe vehető ellátásokat is) biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások, a bírságok kiszabásával kapcsolatos eljárások, valamint a 72. § (1)–(2) bekezdésében szereplő eljárások illeték- és költségmentesek.

76. §⁵³⁵

77. § (1)⁵³⁶ A biztosított keresőképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat az orvosszakértői szervhez. Az orvosszakértői szerv döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs.

(2)⁵³⁷ A méltányossági eljárásban hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A méltányossági jogkörben hozott döntés bírósági felülvizsgálatát kizárólag semmisségére hivatkozva lehet kérni.

(3)⁵³⁸ A 67–68. § és 68/B. § szerinti eljárásban hozott döntés bírósági felülvizsgálatára az a közigazgatási és munkaügyi bíróság illetékes, amelynek területén a megtérítésre kötelezett belföldi lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye – jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye – található.

78. § A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a nyugellátások esetében érvényesíthető jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.⁵³⁹

79. § (1)⁵⁴⁰ Az egészségbiztosító – ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket – természetes személyről adatokat az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, illetőleg a társadalombiztosítási feladatot ellátó szervek hatáskörébe utalt más ellátások megállapítása, folyósítása és ellenőrzése, valamint a kifizetett ellátások visszafizetése, megtérítése céljából TAJ-számon, társadalombiztosítási folyószámlaszámon, illetőleg nyugdíjfolyósítási törzsszámon tarthat nyilván.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok tarthatók nyilván:

(3)⁵⁴³ Az egészségbiztosító nem társadalombiztosítási feladatokat ellátó szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény felhatalmazása alapján – a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejű megjelölésével – jogszabályban meghatározott módon szolgáltathat.

(4)⁵⁴⁴ A bíróság, az ügyészség, a bűnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása alapján a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére – figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is – jogosultak.

(5)⁵⁴⁵ A Központi Statisztikai Hivatal a statisztikáról szóló törvényben meghatározott adatgyűjtéssel kapcsolatos feladatai ellátása érdekében, statisztikai célból e törvény felhatalmazása alapján a nyilvántartásba felvett adatok közül a (2) bekezdés a) és c) pontja szerinti adatok igénylésére – figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is – jogosult.

79/A. §⁵⁴⁶ (1) Az egészségbiztosító az e törvény alapján kötött szerződésekhez kapcsolódóan az Eüak. 4. §-a (2) bekezdésének g) pontjában foglalt célok teljesítése érdekében kezeli az Eüak. 22. §-ának (5) bekezdésében meghatározott adatokat.

(2) Az egészségügyi szolgáltató az (1) bekezdésében meghatározott adatok kezelését, az egészségbiztosító felé történő továbbítását a külön jogszabályban és a szerződésében előírt formában és módon teljesíti.

(3)⁵⁴⁷ Az egészségbiztosító a pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos kimutatások készítése céljából kezelheti a gyermekgondozást segítő ellátásra vonatkozó – az egységes szociális nyilvántartással kapcsolatos adatfeldolgozási feladatokat ellátó szerv, szervezet által szolgáltatott – alábbi adatokat:

80. § (1)⁵⁴⁸ A foglalkoztatók, az egyéni vállalkozók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhetők. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az egészségbiztosító által meghatározott esetben és módon elektronikus adathordozón is teljesíthető. A foglalkoztató e törvényben előírt adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségeit a felszámolás és a végelszámolás kezdő időpontjától a felszámoló, illetve a végelszámoló teljesíti.

(2)⁵⁴⁹ Az egészségbiztosító felhívására a társadalombiztosítási feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.

(3)⁵⁵⁰ Az ellátásban részesülő – ha a jogszabály kivételt nem tesz – köteles 15 napon belül az egészségbiztosítónak bejelenteni minden olyan tényt, illetőleg adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.

(4)⁵⁵¹ A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a biztosítás megszűnését követően folyósított csecsemőgondozási díjról és a 42/A. §, illetve a 42/E. § alapján megállapított gyermekgondozási díjról, valamint a baleseti táppénzről az Art. 16. § (4) bekezdésében meghatározott adatok feltüntetésével a folyósított ellátás kezdő és befejező időpontját követő 8 napon belül elektronikus úton köteles bejelentést tenni az egészségbiztosítónak.

(5)⁵⁵² Az a TAJ számmal rendelkező személy, aki

(6)⁵⁵³ Az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási kötelezettséget nem vagy késedelmesen teljesítő, annak nem az előírt módon eleget tevő vagy valótlan adatokat közlő

81. § (1)⁵⁵⁴ Az egészségbiztosító szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetőleg baleseti ellátásaival összefüggő nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére, a társadalombiztosítási feladatokat ellátó szervek hatáskörébe tartozó ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történő megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggő ügyviteli feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, egészségügyi szolgáltatói jelentéseket, könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.

(2)⁵⁵⁵ Az egészségbiztosító a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz iránti kérelem elbírálása, valamint ellenőrzési eljárása során kérheti annak igazolását, hogy a pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem bevallására kötelezett ezen kötelezettségének eleget tett. Ha a kérelem elbírálása vagy az ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy a bevallásra kötelezett nem teljesítette bevallási kötelezettségét, az egészségbiztosító felhívja a bevallásra kötelezettet, hogy 10 napon belül mulasztását pótolja, annak elmaradása esetén értesíti az állami adóhatóságot.

81/A. §⁵⁵⁶ Az e törvény szerinti eljárások során az uniós rendeletek szerinti hozzáférési pontot működtető egészségügyért felelős miniszter az uniós rendeletek szerinti célból, az ahhoz szükséges mértékben és ideig kezeli az elektronikus adatcsere körébe tartozó, az egészségbiztosító által e törvény szerint kezelt személyes és különleges adatokat.

82. § (1)⁵⁵⁷ A kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetőleg baleseti ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény rendelkezéseit a törvény hatálybalépését követően induló ügyekben kell alkalmazni.

(2)⁵⁵⁸ A külföldi állampolgárságú munkavállalókra vonatkozó adatok összeállításáról szóló 311/76/EGK rendelet által előírt adatszolgáltatási kötelezettség teljesítéséhez szükséges adatokat az egészségbiztosító a rendelkezésére álló társadalombiztosítási nyilvántartások alapján szolgáltatja a Központi Statisztikai Hivatal részére.

(3)⁵⁵⁹ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2010. évi CLXXIII. törvénnyel megállapított 37. §-t a 2011. január 1-jét követően keletkezett jogsértések vonatkozásában kell alkalmazni.

(4)⁵⁶⁰ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2010. évi CLXXIII. törvénnyel megállapított 66. § (1) bekezdést a 2011. január 1-jét követően jogalap nélkül igénybe vett pénzbeli ellátásra, baleseti járadékra, baleseti táppénzre vagy utazási költséghez nyújtott támogatásra kell alkalmazni.

(5)⁵⁶¹ Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény módosításáról szóló 2011. évi XXXI. törvénnyel megállapított 48. § (8) bekezdést a 2011. április 30-át követően bekövetkező keresőképtelenség esetén kell alkalmazni.

(6)⁵⁶² Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 20. § (1) és (4) bekezdést, 43. § (1) és (3) bekezdést, 46. § (1) bekezdés a) pontját, 48. § (8) bekezdést, 48/A. §-át, 50. § (3) bekezdést, 50. § (4) bekezdés d) pontját, valamint 80. § (4) bekezdést a 2011. július 1-jét követően bekövetkező keresőképtelenség esetén kell alkalmazni.

(7)⁵⁶³ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 40. § (1) bekezdés b) pontját a 2011. augusztus 31-ét követően bekövetkező szülések esetén kell alkalmazni.

(8)⁵⁶⁴ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 40. § (2) bekezdés a) pontját, valamint a 42/A. § (4) bekezdés a) pontját a 2013. július 31-ét követően bekövetkező szülések esetén kell alkalmazni.

(9)⁵⁶⁵

(9)⁵⁶⁶ A bírósági végrehajtással kapcsolatos és egyéb igazságügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi CLXXX. törvénnyel megállapított 35. § (1a) bekezdés szerinti nyilatkozattételi kötelezettséget a 2012. január 1-jén hatályos finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató 2012. március 31-éig teljesíti.

(10)⁵⁶⁷ A települési önkormányzatok fekvőbeteg-szakellátó intézményeinek átvételéről és az átvételhez kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2012. évi XXXVIII. törvénnyel (a továbbiakban: Módtv1.) megállapított 20. § (2a) bekezdése szerinti országos várólista-nyilvántartást az egészségügyi szolgáltatók által vezetett intézményi várólisták alapján – kormányrendeletben meghatározottak szerint – 2012. június 30-áig kell létrehozni.

(11)⁵⁶⁸ A Módtv1. által megállapított 30. § (4) bekezdését a Módtv1. hatálybalépésekor érvényes finanszírozási szerződések, valamint a 2011. december 31. után kezdeményezett finanszírozási szerződés-módosítások tekintetében is alkalmazni kell, azzal, hogy a még jóvá nem hagyott szerződésmódosítások a Módtv1. hatálybalépésének⁵⁶⁹ időpontjában érvényessé válnak.

(12)⁵⁷⁰ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi LXXIX. törvény (a továbbiakban: Módtv.) hatálybalépésének napján finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók, illetve az általuk igénybe vett közreműködő egészségügyi szolgáltatók 2012. december 31-éig nyilatkoznak arról, hogy a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősülnek. A Módtv. hatálybalépésének napján finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók vonatkozásában a Módtv.-nyel megállapított 30. § (5) és (6) bekezdése és 31. § (5) bekezdés c) és d) pontja, illetve az abban foglaltak elmulasztásához fűződő jogkövetkezmény – ideértve a finanszírozási szerződés felmondását is – 2013. január 1-jétől alkalmazható.

(12a)⁵⁷¹ A (12) bekezdésben foglaltakat nem kell alkalmazni az egyéni vállalkozói formában működő egészségügyi szolgáltató esetében.

(13)⁵⁷² A Módtv.-nyel megállapított 37. § (5a) és (8) bekezdést a 2012. június 30-át követően keletkezett jogsértések vonatkozásában kell alkalmazni.

(14)⁵⁷³ A Módtv.-nyel megállapított 39/B. §-t a 2012. június 30-át követően benyújtott kérelmek tekintetében kell alkalmazni.

(15)⁵⁷⁴ A Módtv.-nyel megállapított 52/A. §-t, 55/A. §-t, valamint a 65. § (2) bekezdést a 2012. június 30-át követően bekövetkezett balesetek tekintetében kell alkalmazni.

82/A. §⁵⁷⁵ (1) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény módosításáról szóló 2005. évi CLXXXII. törvény hatálybalépése nem érinti az annak hatálybalépése⁵⁷⁶ előtt szerv- vagy szövetátültetésre jogosító várólistára felkerült személyek szerv- vagy szövetátültetésre való jogosultságát.

(2) Azt a személyt, akinek esetében ugyanazon szerv vagy szövet átültetése a Magyarországon elvégzett korábbi szerv- vagy szövetátültetést követően, a beültetett szerv vagy szövet kilökődése miatt indokolttá vált, arra tekintet nélkül kell felvenni a várólistára, hogy az érintett személy 2006. január 1-jétől az (1) bekezdésben meghatározott törvény alapján arra jogosult.

82/B. §⁵⁷⁷ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi CCXII. törvénnyel megállapított 64. § (2) bekezdésében foglalt rendelkezés hatálybalépését megelőzően benyújtott kérelmeket a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 2012. december 31-én hatályos rendelkezései alapján kell elbírálni.

82/C. §⁵⁷⁸ Az irányított betegellátási rendszerben részt vett ellátásszervező (a továbbiakban e § alkalmazásában: ellátásszervező), amely az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény 75. §-a szerinti záróelszámolást még nem készített, köteles az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi CCXII. törvény hatálybalépését, illetve – ha az későbbi – az irányított betegellátási rendszerrel összefüggésben lévő per jogerős befejezését, vagy – ha a jogerős ítélet alapján az egészségbiztosítónak fizetési kötelezettsége keletkezik az ellátásszervező részére – a jogerős ítélet alapján az egészségbiztosító által folyósított pénzeszköz folyósítását követő 90 napon belül az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény 75. §-ának és a végrehajtásáról szóló rendeletnek a 2009. január 1-jén hatályos szabályai szerint – az ellátásszervező által dokumentált betegút-szervezési és -nyilvántartási adatok alapján – záróelszámolást készíteni, és az alapján elszámolási kötelezettségét teljesíteni az egészségbiztosító részére. A záróelszámolás ellenőrzése tekintetében az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény 75. §-ának és a végrehajtásáról szóló rendeletnek a 2009. január 1-jén hatályos szabályait kell alkalmazni.

82/D. §⁵⁷⁹ Az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2013. évi CXXVII. törvénnyel megállapított 35. § (8) bekezdésében és 36. § (8a) bekezdésében foglaltakat a folyamatban lévő ügyekben, illetve eljárásokban is alkalmazni kell.

82/E. §⁵⁸⁰

82/F. §⁵⁸¹ (1)⁵⁸² A 2015. január 1-jét megelőzően született gyermekekre tekintettel 2014. december 31-ét követően megállapított csecsemőgondozási díj összege nem lehet alacsonyabb, mint ami a 2013. július 14-én hatályos szabályok alapján terhességi-gyermekágyi segélyként járt volna.

(1a)⁵⁸³ A 2015. január 1-jét megelőzően született gyermekekre tekintettel 2014. december 31-ét követően megállapított gyermekgondozási díj összege nem lehet alacsonyabb, mint ami a 2013. július 14-én hatályos szabályok alapján járt volna.

(2) A 2013. július 15-ét megelőzően megállapított terhességi-gyermekágyi segély és gyermekgondozási díj esetében az ellátás összegét a megállapításkor hatályos szabályok alapján megállapított összegben kell továbbfolyósítani. A jogosultság fennállásának időtartama alatt az ellátás összegét ismételten megállapítani nem lehet.

82/G. §⁵⁸⁴ (1) Az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2014. évi CXI. törvénnyel megállapított 5/C. §-t, 39/A. §-t, 39/B. § (1) bekezdését, 39/C. §-t, 40. § (1a) bekezdését, 41. § (1) bekezdés b) pontját, 42. §-t, 42/C. §-t, 42/D. §-t, 48. §-t, 52/A. § (1) bekezdését, 55. § (7)–(9) bekezdését, 55/A. § (1) bekezdését, 61. § (4) bekezdését, 63. §-t, 66. § (1a) bekezdését és 81. § (2) bekezdését a 2014. december 31-ét követően kezdődő ellátásra való jogosultság esetében kell alkalmazni.

(2) A 2015. január 1-jét megelőzően megállapított terhességi-gyermekágyi segély és gyermekgondozási díj esetében az ellátás összegét a megállapításkor hatályos jogszabály alapján megállapított összegben kell továbbfolyósítani. A jogosultság fennállásának időtartama alatt az ellátás összegét ismételten megállapítani nem lehet.

(3) Ahol e törvény csecsemőgondozási díjat említ, azon terhességi-gyermekágyi segélyt kell érteni, ha az ellátásra való jogosultság 2015. január 1-jét megelőzően nyílt meg.

(4) Ha a terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultság kezdőnapja megelőzi 2015. január 1-jét, az ellátás terhességi-gyermekágyi segélyként kerül folyósításra.

(5) Azon személy részére, akinek az ellátásra való jogosultság 2014. december 31. után nyílt meg, a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmét – figyelemmel a 40. § (1a) bekezdésében foglaltakra – csecsemőgondozási díj iránti kérelemként kell elbírálni.

(6) A 42. § (6) bekezdése alapján ugyanazon személy részére ugyanazon gyermek jogán benyújtott

82/H. §⁵⁸⁵ (1) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 39. § (1)–(6) bekezdését, 40. § (2) bekezdés a) pontját, a 42/B. § (1a) bekezdését, a 42/D. § (2) és (7) bekezdését, a 42/E. §-t, a 48/A. § (1) bekezdését, a 61. § (5b) bekezdését, a 62. § (1a) bekezdését, a 63. § (3) bekezdését és a 80. § (4) bekezdését – a (3)–(5) bekezdésben foglaltak figyelembevételével – a 2013. december 31-ét követően született gyermekek után igényelt ellátásokra vonatkozó kérelmek esetében kell alkalmazni.

(2) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 42/C. §-ban foglaltakat a 2014. január 1-jét megelőzően megállapított gyermekgondozási díjakra is alkalmazni kell.

(3)⁵⁸⁶ Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 39. §-ban foglaltakat a 2013. december 31-ét követően született újabb gyermek születését megelőzően 2014. január 1-je előtt, utolsóként született gyermek jogán megállapított gyermekgondozási díjra is alkalmazni kell.

(4) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 39. §-ban foglaltakat a 2013. december 31-ét követően született újabb gyermek születését megelőzően 2014. január 1-je előtt született gyermek jogán megállapított gyermekgondozási támogatásra is alkalmazni kell.

(5)⁵⁸⁷ A 2014. január 1-je előtt született gyermekek esetében a 39. §-nak a 2013. december 31-én hatályos szövegét kell alkalmazni, kivéve

82/I. §⁵⁸⁸ (1) A 42/B. § (1) és (2) bekezdésének az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXVII. törvény általi módosítását a 2015. december 31-ét követően gyermekgondozási díjra jogosulttá váló biztosítottak gyermekgondozási díjának megállapítása során kell alkalmazni.

(2) A 42/C. § (1) bekezdés f) pontjának az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXVII. törvény általi módosítását azon gyermekekre tekintettel kell alkalmazni, akik 2015. december 31-ét követően töltik be az első életévüket.

82/J. §⁵⁸⁹ (1) Ha az utolsóként született gyermeket közvetlenül megelőzően született gyermekre tekintettel megállapított csecsemőgondozási díj, valamint gyermekgondozási díj összegének megállapításakor alkalmazásra került a 82/F. §, és az ellátás összege a 2013. július 14-én hatályos szabályok alapján került folyósításra, a 42. § (4b) bekezdése és a 42/D. § (6) bekezdése alkalmazása során azon megállapított csecsemőgondozási díj összegét is figyelembe kell venni, amelynek a biztosított részére történő folyósítására nem került sor.

(2) Az (1) bekezdést az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXVII. törvénnyel megállapított 42. § (4a) és (4b) bekezdése, valamint 42/D. § (5) és (6) bekezdése alkalmazásával megállapított valamennyi csecsemőgondozási díjra és gyermekgondozási díjra alkalmazni kell.

82/K. §⁵⁹⁰ Ahol e törvény gyermekgondozást segítő ellátást említ, azon gyermekgondozási segélyt kell érteni, ha az ellátásra való jogosultság 2016. január 1-jét megelőzően nyílt meg.

83. § (1) E törvény hatálybaléptetéséről a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló 1997. évi LXXXII. törvény rendelkezik.⁵⁹¹

(2)⁵⁹² Felhatalmazást kap a Kormány⁵⁹³

(2a)⁶²⁵ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben

(2b)⁶²⁸ Felhatalmazást kap a Kormány arra, hogy rendeletben határozza meg az egészségbiztosító által a 31. § (11) bekezdése alapján kiszabható bírság mértékét.

(2c)⁶²⁹ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy az alapellátási vállalkozás körében betegellátást szolgáló eszközök beszerzéséhez nyújtható támogatás feltételeit és részletes szabályait, valamint a támogatásra jogosult alapellátási vállalkozások körét rendeletben meghatározza.

(2d)⁶³⁰ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy a finanszírozási szerződés részét képező, a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősülésről szóló nyilatkozat kötelező tartalmi elemeit rendeletben meghatározza.

(2e)⁶³¹ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben határozza meg azoknak az eseteknek a körét, amikor nem köthető a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződés.

(2f)⁶³² Felhatalmazást kap a Kormány, hogy a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök rendelése, kiadása és felhasználása ellenőrzésének szabályait rendeletben állapítsa meg.

(2g)⁶³³ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy az e törvény szerinti belföldi költségek mértékét, azok megtérítésének módját és feltételeit rendeletben meghatározza.

(2h)⁶³⁴ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben határozza meg a várólistával, intézményi előjegyzéssel, illetve betegfogadási listával kapcsolatos nyilvántartási, jelentési vagy adatszolgáltatási kötelezettség nem teljesítése esetén az egészségügyi szolgáltató finanszírozásából a 20/A. § (10) bekezdése alapján visszatartásra, illetve levonásra kerülő összeg mértékét, a visszatartás időtartamát, továbbá a visszatartással és a levonással kapcsolatos eljárási szabályokat.

(2i)⁶³⁵ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben határozza meg a 35/A. § szerinti külön díjazás feltételeit és felhasználásának részletes szabályait.

(3)⁶³⁶ Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben rendeletben határozza meg

(4)⁶⁴⁸ Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy rendeletben határozza meg

(5)⁶⁷⁰ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben jelölje ki az egészségbiztosítási szervet vagy szerveket, valamint a vasutas egészségbiztosítási szervet vagy szerveket.⁶⁷¹

(6)⁶⁷² Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy rendeletben határozza meg

(7)⁶⁸⁶

(8)⁶⁸⁷ E törvény a Magyar Köztársaság és az Európai Közösségek, és azok tagállamai közötti társulás létesítéséről szóló, Brüsszelben, 1991. december 16-án aláírt Európai Megállapodás tárgykörében, a Megállapodást kihirdető 1994. évi I. törvény 3. §-ával összhangban összeegyeztethető szabályozást tartalmaz a Tanács 1978. december 19-i 79/7/EGK irányelvével a férfiakkal és a nőkkel való egyenlő bánásmód elvének a szociális biztonság területén történő fokozatos megvalósításáról.

83/A. §⁶⁸⁸ Ez a törvény a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 2004. április 29-i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló 2009. szeptember 16-i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet végrehajtásához szükséges rendelkezéseket állapít meg.

83/B. §⁶⁸⁹ Ez a törvény az önálló vállalkozói tevékenységet folytató férfiak és nők közötti egyenlő bánásmód elvének alkalmazásáról és a 86/613/EGK tanácsi irányelv hatályon kívül helyezéséről szóló 2010. július 7-i 2010/41/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja.

83/C. §⁶⁹⁰ E törvény 9/A. §-a a kereskedelmi ügyletekhez kapcsolódó késedelmes fizetések elleni fellépésről szóló 2011. február 16-i 2011/7/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja.

83/D. §⁶⁹¹ Ez a törvény a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja.