172/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet
1996.01.04.
a) ha a gyermek vér szerinti, illetve örökbe fogadó szülei 3 hónapot meghaladóan
aa) előzetes letartóztatásban vannak,
ab) szabadságvesztés büntetésüket töltik,
ac) fekvőbeteg-gyógyintézeti gyógykezelésben vagy ápolásban, szanatóriumi ellátásban részesülnek,
ad) bentlakásos szociális intézményi ellátásban részesülnek,
ae) sorkatonai (polgári) szolgálatot teljesítenek,
af) külföldön tartózkodnak;
b) ha a gyermeket a gyámhatóság vagy a bíróság nevelőszülőnél helyezi el.''
,,(2) Az (1) bekezdés szerint megállapított jövedelmet növelni kell az értékpapírból származó jövedelemmel, az osztalék jövedelemmel és a kapott tartás összegével. Az így megállapított jövedelem csökkenthető a) a fizetendő személyi jövedelemadó,
b) a levont (befizetett) egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási járulék,
c) a levont munkavállalói járulék,
e) a gyermekgondozási segély,
f) a gyermeknevelési támogatás
,,(4) A családban az egy főre jutó havi nettó jövedelmet az 1. számú melléklet szerinti nyilatkozaton kell az igénylőnek a családi pótlékot folyósító szervnél bejelenteni. Ha a családi jövedelem számításánál figyelembe vehető családtagok közül legalább egy személy személyi jövedelemadó bevallásra kötelezett — függetlenül attól, hogy saját maga vagy munkáltatója nyújtotta be az adóbevallást — a nyilatkozat mellékletét képező adatlapot is ki kell tölteni. A nyilatkozatot és adatlapot két példányban kell kiállítani, az egyik példányt a családi pótlékot folyósító szervhez kell benyújtani, a másik példányt pedig az igénylőnek öt évig meg kell őrizni.''
,,(4) Egyedülállóként kell figyelembe venni azt is, akinek a házastársa
a) munkaképességét legalább 67 százalékban elvesztette, és a keresete, jövedelme, illetve rokkantsági nyugdíja, baleseti rokkantsági nyugdíja együttesen nem haladja meg a rokkantsági csoportonként megállapított legkisebb rokkantsági nyugdíj összegét,
b) nyugellátásban — kivéve az a) pont szerinti nyugellátásokat —, átmeneti járadékban részesül, és annak összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegét, és egyéb jövedelme nincs,
c) rendszeres szociális segélyben, rendszeres szociális járadékban, hadigondozási járadékban részesül, és egyéb jövedelme nincs,
d) 60 napot meghaladóan pszichiátriai fekvőbeteg-intézeti gyógykezelés alatt áll,
e) előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti,
f) az öregségi nyugdíjra jogosító korhatárt betöltötte, és keresete, jövedelme nem éri el az öregségi nyugdíj legkisebb összegét.''
,,(6) Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírósági eljárás van folyamatban, kivéve, ha élettársa van.''
,,(2) Ha a tartósan beteg, testi vagy értelmi fogyatékos gyermek után egészségi állapotának javulása miatt nem jár magasabb összegű családi pótlék, a jogosultság megszűnését követő hónaptól a szülőnek családi pótlék abban az esetben állapítható meg, ha a T. 1. § (1) bekezdésében előírt feltételek fennállnak, kivéve, ha arra három- vagy többgyermekesként jogosult. Ilyen esetben a nyilatkozatot (adatlapot) a magasabb összegű családi pótlékra való jogosultság megszűnését követő hónap 20. napjáig kell benyújtani.''
,,(3) A T. 7. § (5) bekezdésében szabályozott esetben a jogosultságot a jövedelemváltozás hónapja szerinti egy főre jutó nettó jövedelem alapján kell megállapítani. Azt a tényt, hogy a jövedelemcsökkenés előreláthatóan meghaladja a 6 hónapot, az igény benyújtásával egyidejűleg igazolni kell.''
,,(4) Ha a családi pótlék folyósítására a T. 7. § (5) bekezdése alapján a jövedelemcsökkenés kezdetétől került sor, a családi pótlékban részesülő a T. 13. § (2) bekezdés alapján köteles bejelenteni, ha a jövedelemcsökkenés oka hat hónapnál korábban megszűnt. A bejelentés elmulasztása miatt kifizetett családi pótlékot az igénylőnek a T. 10. §-ában foglaltak szerint kell visszafizetni. (5) A családi pótlékot folyósító szerv a (3) bekezdésben említett tartós jövedelemcsökkenés tényének igazolását kérheti a bejelentéstől számított hat hónap elteltével. (6) A (2)—(3) bekezdésben említett esetben a 7. § rendelkezéseit értelemszerűen kell alkalmazni azzal, hogy a nettó jövedelem kiszámításánál a személyi jövedelemadó helyett a befizetett vagy levont jövedelemadó-előleget kell figyelembe venni. A jövedelemváltozást a 2. számú melléklet szerinti ,,Nyilatkozat a jövedelemváltozásról'' elnevezésű nyomtatványon kell benyújtani. (7) A ,,Nyilatkozat a jövedelemváltozásról'' elnevezésű nyomtatványt két példányban kell kiállítani és annak egyik példányát a családi pótlék folyósítására illetékes szervhez kell benyújtani, a másik példányát pedig 5 évig meg kell őrizni. A (3)—(4) bekezdésben szabályozott esetben a nyomtatványhoz csatolni kell a tartós jövedelemváltozás tényét bizonyító iratokat.''
,,(1) Az igénylőre vonatkozó adatokat személyi igazolvánnyal, a gyermekre vonatkozó adatokat pedig eredeti születési anyakönyvi kivonattal vagy annak hiányában más okirattal kell igazolni. A T. 1/A. §-ában említett családtagok Társadalombiztosítási Azonosító Jelét hatósági bizonyítvánnyal (hatósági igazolással) vagy Társadalombiztosítási Igazolvánnyal kell igazolni.''
9. § (1) E rendelet, valamint az R. 1—20. §-ai és 30. §-a e rendelet kihirdetését követő 8. napon lép hatályba.
(3) Ha a családi pótlékra való jogosultság 1996. április 1. és április 30-a között keletkezik, az R. 1. § (2) bekezdésében a tárgyévet megelőző év alatt 1995. évet kell érteni.
(4) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti
Horn Gyula s. k.,
miniszterelnök
1. számú melléklet a 172/1995. (XII. 27.) Korm. rendelethez
Jövedelemnyilatkozat
a családi pótlékra való jogosultság megállapításához1
A nyilatkozat tollal vagy írógéppel töltendő ki!
2. A családi pótlék vagy a nyugdíjfolyósítás törzsszáma:………………………………
3. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a családhoz tartozó — az igénylővel közös háztartásban élő — az egy főre jutó jövedelemszámítás szempontjából figyelembe vehető személyek
adatai:
Név Születési Anyja Társadalombiztosítási Előző évi
hely neve Azonosító Jel nettó
-----------------------------------------------------------------
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
az igénylő házastársa (élettársa)
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
egyéb rokon, akinek az eltartásáról az igénylő gondoskodik
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
4. Családban a nyilatkozat 3. pontjában feltüntetett családtagok:
— száma összesen: ………………fő
— összes előző évi nettó jövedelme: ……………… Ft
— havi egy főre jutó nettó jövedelme: ……………… Ft
Kijelentem, hogy a jövedelemnyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozaton és annak mellékletét képező adatlapon szereplő jövedelmi adatokat az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal ellenőrizheti.
Dátum: ………………………………, 199…… év ……………………………… hó ……………… nap
……………………………………………… ………………………………………………
az igénylő aláírása az igénylő házastársa (élettársa) aláírása
ADATLAP
a család havi egy főre jutó nettó jövedelmének kiszámításához az előző évi személyi jövedelemadó bevallás,
illetve munkáltatói elszámolás alapján
Csak a személyi jövedelemadó bevallást benyújtó családtagokra vonatkozóan kell kitölteni!
Adóbevallást benyújtó családtagok neve: ………………………………………………………………
Adóbevallást benyújtó családtagok neve: ………………………………………………………………
Adóbevallást benyújtó családtagok neve: ………………………………………………………………
-----------------------------------------------------
Jövedelmek Név Név Név Név
-----------------------------------------------------
1. Összevont jövedelem összege
2. Az értékpapírból származó jövedelem
3. Az ingyenes értékpapírból származó jövedelem
4. A vállalkozásból kivont adóköteles vagyon
6. Külföldről származó osztalék
7. A kapott tartás éves összege
8. Jövedelem összesen: 1.+2.+3.+4.+5.+6.+7. sorok összege
10. Munkavállalói járulék
11. Nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék
12. Gyermekgondozási segély
13. Gyermeknevelési támogatás
14. A tartásra fordított költség
15. Levonás összesen: 9.+10.+11.+12.+13.+14. sorok összege
16. Levonással csökkentett nettó jövedelem 8. sor—15. sor
Ezt az adatlapot a nyilatkozattal együtt öt évig meg kell őrizni!
Útmutató
a ,,Jövedelemnyilatkozat'' és az ,,Adatlap'' kitöltéséhez
1. Ha az Ön családjában a jövedelemnyilatkozat 3. pontjában feltüntetett személyek közül legalább egy személy az előző évi jövedelméről nyújtott be személyi jövedelemadó bevallást — függetlenül attól, hogy a bevallást saját maga vagy a munkáltatója végezte — a család havi egy főre jutó nettó jövedelmének kiszámításához eligazítást nyújtó ,,Adatlap''-ot is ki kell töltenie. Az adatlapon csak az adóbevallást benyújtott családtagokat kell feltüntetni. Az adatlapot az adóbevallás alapján kell kitölteni.
A kitöltött jövedelemnyilatkozat — adatlappal együtt — két példányából az egyik példányt a családi pótlékot folyósító szervhez kell benyújtani, a másik példányt pedig öt évig kell megőrizni.
2. Ha nincs olyan személy a családjában, aki az előző évi jövedelméről személyi jövedelemadó bevallást benyújtott, akkor az ,,Adatlap''-ot egyszerűen húzza át. Ebben az esetben Önnek csak a ,,Jövedelemnyilatkozat''-ot kell kitöltenie.
3. Ha az egy főre jutó havi jövedelem számításnál figyelembe vehető családtagok jövedelmi helyzetében olyan tartós, hat hónapot meghaladó változás következett be, vagy előre láthatóan ezen változás hat hónapig fenn fog állni, amelynek figyelembevételével jogosulttá válik a családi pótlékra, akkor a ,,Nyilatkozat a jövedelemváltozásról'' elnevezésű nyomtatványt kell kitöltenie.
4. Ha a ,,Jövedelemnyilatkozat''-ot személyesen adja át a családi pótlékot folyósító szerv részére, a saját példányán igazoltassa annak átvételét. Ha postán keresztül küldi meg, akkor ajánlott küldeményként adja fel, és a feladóvevényt a nyilatkozattal együtt őrizze meg öt évig.
5. A ,,Jövedelemnyilatkozat''-ot mind az igénylőnek, mind az igénylő házastársának (élettársának) alá kell írnia.
1. pont: A családi pótlékot igénylő személy nevét és lakáscímét kell feltüntetni.
2. pont: A családi pótlék törzsszámát csak abban az esetben kell beírnia, ha a családi pótlékot a megyei (fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztár vagy annak kirendeltsége folyósítja. Ha a munkáltatójától kapja a családi pótlékot, akkor a törzsszám helyett a munkáltatója nevét és címét írja be. Ha Ön nyugdíjas, akkor a nyugdíjfolyósítási törzsszámot tüntesse fel.
3. pont: Az egy főre jutó jövedelem számításánál figyelembe vehető családtagokat személyenként kell feltüntetni. Az igénylő és házastársa (élettársa) mellett a család egy főre jutó jövedelmének kiszámításánál az alábbi az igénylővel közös háztartásban élő családtagok vehetők figyelembe:
— a nyilatkozat benyújtásakor 20 évesnél fiatalabb, keresőtevékenységet nem folytató, vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha- és nevelt gyermek,
— a nyilatkozat benyújtásakor 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tanulmányokat folytató egyetemi-főiskolai hallgató gyermek,
— tartósan beteg, illetőleg testi vagy szellemi fogyatékos gyermek korhatár nélkül,
— az előzőekben nem említett rokon, akinek a tartásáról a házasságról, családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény alapján az igénylő gondoskodik. Családtagonként kell feltüntetni a születés helyét, idejét, a sorban szereplő személy anyjának a nevét, a társadalombiztosítási azonosító jelet, valamint a nettó jövedelmet.
Azon személyek esetén, akik az ,,Adatlap'' kitöltésére is kötelezettek — vagyis az előző évre vonatkozóan adóbevallást tettek — az ,,Adatlap''-on szereplő adatok figyelembevételével kell a nettó jövedelmet beírni. (,,Adatlap'' 16. sora)
Azon személyek esetén, akik az ,,Adatlap'' kitöltésére nem kötelezettek az előző évi tényleges jövedelmet kell alapul vennie. A jogosultság szempontjából jövedelemnek számít minden adóköteles jövedelem — pl. nyugdíj, ápolási díj — függetlenül attól, hogy az előző évben adót kellett-e utána fizetni, vagy sem. A jövedelmek körébe ez esetben sem kell beszámítania a magánszemélyek jövedelemadójáról szóló 1991. évi XC. törvény 7. §-a alapján adómentességet élvező jövedelmeket. A családtagok előző évi tényleges jövedelme csökkenthető az adott személy által fizetett egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, munkavállalói járulék, az eltartott személy tartására fordított költségek és a gyermekgondozási segély, illetve gyermeknevelési támogatás összegével. 4. pont: A 3. pontban szereplő adatokat összegzi, vagyis a jövedelemszámításnál figyelembe vett — a 3. pontnál beírt — személyek számát és ezek összesített jövedelmét kell feltüntetni. A személyenként összeadott jövedelmet kell osztani a családtagok számával, majd 12-vel, ez adja meg a család egy főre jutó havi nettó jövedelmét.
Az ,,Adatlap''-on fel kell tüntetni a nyilatkozatban szereplő — egy főre jutó jövedelem számításnál figyelembe vett — azon családtagok nevét, akik az előző évi jövedelmükről akár saját maguk, akár a munkáltatóik által adóbevallást nyújtottak be.
Az ,,Adatlap'' alapvetően az előző évi személyi jövedelemadó bevallásra, illetve a munkáltatói elszámolás táblázataira épül.
Az ,,Adatlap'' ,,jövedelmek'' rovatai:
Az ,,Adatlap'' jövedelmekre vonatkozó rovatait személyenként külön-külön kell kitölteni!
1. sor: Ide az összevont jövedelem összegét kell írni a személyi jövedelemadó bevallás, illetve munkáltatói elszámolás alapján.
2. sor, 3. sor, 4. sor, 5. sor és 6. sor: Ezekbe a sorokba a személyi jövedelemadó bevallás, illetve munkáltatói elszámolás megfelelő sorában szereplő bevételeket kell soronként külön-külön beírni.
7. sor: Ezt a sort csak abban az esetben kell kitölteni, ha van olyan személy, aki után rendszeresen tartásdíjat kap. Ha van ilyen személy, akkor a 7. sorba a tartás éves összegét tüntesse fel annak a személynek a jövedelmeként, aki azt kapja.
8. sor: Az 1—7-ig terjedő sorokban szereplő jövedelemtételek együttes összegét kell feltüntetni.
9. sor: Az előző évi adó összege, amelyet az előző évi személyi jövedelemadó bevallás, illetve munkáltatói elszámolás erre vonatkozó sorából tud meghatározni.
10. sor, 11. sor, 12. sor, 13. sor és 14. sor: Ezek a sorok tartalmazzák a 9. sorban feltüntetett adón kívül azokat a tételeket, amelyekkel csökkentheti a 8. sorban meghatározott jövedelmet. Ezek a tételek a munkavállalói járulék, a nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás. Ha valamelyik személy az ,,Adatlap''-on szereplő, a házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény alapján gyermekének vagy egyéb rokonának az eltartásáról gondoskodik, akkor a 14. sorban a tartásra fordított kiadásokat kell beírni. A bíróság által megállapított tartási kötelezettség esetén a bíróság által meghatározott tartás teljes összege, egyéb tartás esetén az eltartott személyenként a tartásra kötelezett személy nettó jövedelmének 20%-a, de legfeljebb 50%-a vehető figyelembe. 15. sor: Ez a sor tartalmazza a 8. sorban meghatározott jövedelemből levonható jövedelemtételeket együttesen, amelyet a 9., 10., 11., 12., 13. és 14. sorokban szereplő tételek összeadásával tud meghatározni.
16. sor: A levonással csökkentett nettó jövedelem 8. sorban meghatározott jövedelem és a 15. sorban meghatározott levonás különbségeként számítható ki.
2. számú melléklet a 172/1995. (XII. 27.) Korm. rendelethez
Nyilatkozat a jövedelemváltozásról
a családi pótlékra való jogosultság megállapítása érdekében
A nyilatkozat tollal vagy írógéppel töltendő ki!
2. a) A jövedelemcsökkenés időtartama: a hat hónapot már meghaladta vagy előre megállapíthatóan meg fogja haladni ………………………………
2. b) A jövedelemcsökkenés oka: ………………………………
3. A családi pótlék vagy a nyugdíjfolyósítás törzsszáma:………………………………
4. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a családhoz tartozó — az igénylővel közös háztartásban élő — az egy főre jutó jövedelemszámítás szempontjából figyelembe vehető személyek
adatai:
Név Születési Anyja Társadalombiztosítási Nettó
hely neve Azonosító Jel jövedelem
-----------------------------------------------------------------
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
az igénylő házastársa (élettársa)
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
egyéb rokon, akinek az eltartásáról az igénylő gondoskodik
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
............ ........ ............ |_|_|_||_|_|_||_|_|_| ........
5. Családban a nyilatkozat 3. pontjában feltüntetett családtagok:
— száma összesen: ………………fő
— összes előző évi nettó jövedelme: ……………… Ft
— havi egy főre jutó nettó jövedelme: ……………… Ft
Kijelentem, hogy a jövedelemnyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozaton és annak mellékletét képező adatlapon szereplő jövedelmi adatokat az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal ellenőrizheti.
Dátum: ………………………………, 199…… év ……………………………… hó ……………… nap
……………………………………………… ………………………………………………
az igénylő aláírása az igénylő házastársa (élettársa) aláírása
Útmutató
a ,,Nyilatkozat a jövedelemváltozásról'' elnevezésű nyilatkozat kitöltéséhez
1. Ha Ön a családi pótlékra való jogosultság megállapítását nem a család egy főre jutó előző évi jövedelme alapján, hanem arra való hivatkozással kéri, hogy a családjában olyan 6 hónapot meghaladó jövedelemcsökkenés következett be, vagy előre megállapíthatóan olyan jövedelemcsökkenés fog bekövetkezni, amelynek figyelembevételével a család egy főre jutó havi nettó jövedelme alatta marad a törvényben rögzített jövedelmi határnak, akkor nem a ,,Jövedelemnyilatkozat''-ot, hanem a ,,Nyilatkozat a jövedelemváltozásról'' elnevezésű nyomtatványt kell kitöltenie.
2. A jövedelemváltozásról szóló nyilatkozat kiállított két példányából az egyik példányt a családi pótlékot folyósító szervhez kell benyújtani, a másik példányt pedig öt évig kell megőrizni.
3. Ha a jövedelemváltozásról szóló nyilatkozatot személyesen adja át a családi pótlékot folyósító szerv részére, a saját példányán igazoltassa annak átvételét. Ha postán keresztül küldi meg, akkor ajánlott küldeményként adja fel, és a feladóvevényt a nyilatkozattal együtt őrizze meg öt évig.
4. A jövedelemváltozásról szóló nyilatkozatot mind az igénylőnek, mind az igénylő házastársának (élettársának) alá kell írnia.
A nyilatkozat pontjaihoz kapcsolódó útmutató:
1. pont: A családi pótlékot igénylő személy nevét és lakcímét kell beírni.
2. a) pont: Aláhúzással kell jelölni, hogy a jövedelemcsökkenés már meghaladta a hat hónapot, vagy előre látható módon meg fogja haladni. Attól függően, hogy mely szövegrészt húzza alá, kell kitöltenie a nettó jövedelemre vonatkozó adatokat. (Lásd a 3. pont kitöltési utasítását!) Ha az ,,előre megállapíthatóan meg fogja haladni'' szövegrészt húzza alá, akkor a családi pótlékot folyósító szerv hat hónap elteltével kérheti ezen időszakra vonatkozó jövedelemigazolást.
2. b) pont: A jövedelemcsökkenés okát mindkét esetben meg kell indokolni. Ilyen ok lehet például: munkanélküliség, nyugdíjazás, sorkatonai szolgálat, tartós táppénz stb. Ha a hat hónap még nem telt el, vagyis az ,,előre megállapíthatóan'' szövegrész kerül aláhúzásra, a jövedelem csökkenését igazoló bizonyítékokat is csatolni kell a nyilatkozathoz. Ilyen bizonyíték pl. a nyugdíjmegállapító határozat, a munkaügyi központ igazolása.
3. pont: A családi pótlék törzsszámát csak abban az esetben kell beírnia, ha a családi pótlékot a megyei (fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztár vagy annak kirendeltsége folyósítja. Ha a munkáltatójától kapja a családi pótlékot, akkor a törzsszám helyett a munkáltatója nevét és címét írja be. Ha Ön nyugdíjas, akkor a nyugdíjfolyósítási törzsszámot tüntesse fel.
4. pont: Az egy főre jutó jövedelem számításánál figyelembe vehető családtagokat személyenként kell feltüntetni. Az igénylő és házastársa (élettársa) mellett a család egy főre jutó havi nettó jövedelmének kiszámításánál az alábbi — az igénylővel közös háztartásban élő — családtagok vehetők figyelembe:
— a nyilatkozat benyújtásakor 20 évesnél fiatalabb, keresőtevékenységet nem folytató, vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha- és nevelt gyermek,
— a nyilatkozat benyújtásakor 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tanulmányokat folytató egyetemi-főiskolai hallgató gyermek,
— tartósan beteg, illetőleg testi vagy értelmi fogyatékos gyermek korhatártól függetlenül,
az előzőekben nem említett rokon, akinek a tartásáról a házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény alapján az igénylő gondoskodik. Családtagonként kell feltüntetni a születés helyét és idejét, a sorban szereplő személy anyjának a nevét, a társadalombiztosítási azonosító jelét, valamint a nettó jövedelmet.
Abban az esetben, ha az 2. a) pontban ,,a hat hónapot meghaladó'' szövegrészt húzta alá, akkor a jövedelemváltozásról szóló nyilatkozat benyújtását közvetlenül megelőző legalább hathavi nettó jövedelmet kell jövedelemként beírni. Ha viszont a 2. b) pontban az ,,előre megállapíthatóan meg fogja haladni'' szövegrész kerül aláhúzásra, a jövedelemváltozásról szóló nyilatkozat benyújtásának hónapjára eső jövedelmet kell szerepeltetni. Vagyis az első esetben hathónapi jövedelmet, a második esetben pedig egyhavi jövedelmet kell figyelembe venni. A jövedelmek körébe nem kell beszámítani a magánszemélyek jövedelemadójáról szóló 1991. évi XC. törvény 7. §-a alapján adómentes jövedelmeket. A családtagok tényleges összjövedelme csökkenthető az adott személy által fizetett egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, munkavállalói járulék, a befizetett vagy levont adóelőleg, gyermekgondozási segély és gyermeknevelési támogatás, valamint az eltartott tartására fordított költségek összegével. 5. pont: A 4. pontban szereplő adatokat összegzi, vagyis a jövedelemszámításnál figyelembe vett és a 4. pontnál beírt személyek számát, és ezek összesített jövedelmét kell feltüntetni. A személyenként összesített jövedelmet kell osztani a családtagok számával, illetve az esetben, amikor hathavi jövedelem szerepel 6-tal.