21/2002. (HK 8.) HM utasítás

a méltányosságon alapuló egyes egészségbiztosítási ellátások és a gyermekgondozási támogatás iránti kérelem felterjesztéséről szóló 66/2001. (HK 17.) HM utasítás módosításáról^*

2002.02.21.

A honvédelemről szóló 1993. évi CX. törvény 41. § (2) bekezdés o) pontjában kapott felhatalmazás alapján a méltányosságon alapuló egyes egészségbiztosítási ellátások és a gyermekgondozási támogatás iránti kérelem felterjesztéséről szóló 66/2001. (HK 17.) HM utasítást (a továbbiakban: Ut.) a következők szerint módosítom.

1. § Az Ut. 2. számú melléklete helyébe a jelen utasítás melléklete lép.

2. § (1) Ez az utasítás az aláírása napján lép hatályba,^* rendelkezéseit 2002. január hó 1-jétől kell alkalmazni.

(2) Az Ut. preambulumában a „3/2001. (Tb. K. 5)” szövegrész helyébe a „27/2001. (Tb. K. 10.)” megjelölés lép.

Dr. Szabó János s. k.,

honvédelmi miniszter

Melléklet a 21/2002. (HK 8.) HM utasításhoz

ADATLAP EGYSZERI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ
(Az ADATLAP nem pótolja a kérelmező írásbeli kérelmét!)
Iktatószám:
Kérelmező neve:
Anyja neve:		Születési idő:	év		hó		nap
Lakcíme:
TAJ száma:
1. Kérelmező foglalkozása:
2. Foglalkoztató neve, telephelye:
3. Részesül-e rendszeres pénzellátásban? (a megfelelő aláhúzandó)
táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, nevelési ellátás (családi pótlék, iskoláztatási támogatás), kiegészítő családi pótlék, időskorúak járadéka, munkanélküliek jövedelempótló támogatása, rendszeres szociális segély, ápolási díj, öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, házastársi pótlék, fogyatékossági támogatás.
Ha részesül, milyen összegben:						Ft/hó
4. Havi nettó jövedelme^*:						Ft/hó
5. Részesül(t)-e méltányossági ellátásban - táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekápolási táppénz, gyermekgondozási díj - ha igen, honnan, mikor:


6. Részesül(t)-e Ön, illetve közös háztartásban együtt élők közül valaki (név szerint) egy éven belül segélyben, ha igen, mely szervtől (Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Megyei Egészségbiztosítási Pénztár, Szociális és Családügyi Minisztérium, Megyei Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság stb.), honnan, mikor, milyen összegben:


7. Lakásviszonya: tulajdonos, bérlő, albérlő, családtag, élettárs stb.:
8. Lakásfenntartás költsége:							Ft
9. Közös háztartásban élők^**:
Név	Szül. év, hó, nap			Havi nettó jövedelem

* Havi nettó jövedelme alatt a kérelem benyújtását közvetlenül megelozo hat havi jövedelembol, munkabérbol, egyéb jogviszonyból számított havi átlagjövedelmet kell érteni és igazoltatni. Táppénz esetén a táppénz idotartamáról és napi összegérol igazolást kell csatolni.

** Közös Háztartásban élok alatt az egy lakásban életvitelszerüen együtt lakó személyeket kell érteni.

Figyelem!

Az Adatlap minden kérdésére szíveskedjék jól olvasható választ adni, illetve a kért igazolásokat becsatolni, mert ezek hiányában a kérelem elutasításra kerül!

Az Adatlaphoz csatolni kell a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élőkre vonatkozó:

- orvosi igazolást,

- kórházi igazolást,

- kereseti igazolást,

- 3 hónapnál nem régebbi nyugdíjas csekkszelvényt,

- a rendszeres pénzellátás folyósítását igazoló csekkszelvényt, stb.

Ha a közölt adatok valódiságának vonatkozásában kétség merül fel, úgy annak tisztázása végett környezettanulmány végezhető.

Kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és hozzájárulok ahhoz, hogy az OEP nyilvántartási rendszerében szerepeljenek.

Kelt: ...................... év . ................................... hó ............. nap.

............................................................

kérelmező

Az utasítást az 58/2004. (HK 15.) HM utasítás 6. §-a hatályon kívül helyezte 2004. július 23. napjával.

Az utasítás aláírásának napja: 2002. február 21.

Másolás a vágólapra
Nyomtatás

Hatályos
Már nem hatályos
Még nem hatályos
Módosulni fog
Időállapotok
Adott napon hatályos
Közlönyállapot
Indokolás

Jelmagyarázat Lap tetejére

Műveletek